Причини первинної аменореї

Причини первинної аменореї. дисгенезії гонад

Етіологічні фактори первинної аменореї досить різноманітні. Як було сказано вище, до чотирьох основних причин первинної аменореї відносяться наступні:
• дисгенезия гонад (майже половина всіх випадків);
• мюллерова агенезия (наприклад, вроджена відсутність матки і піхви);

• гіпоталамічні розлади, в тому числі пов'язані з надмірною фізичним навантаженням і порушеннями харчування;
• конституціональна затримка статевого дозрівання. До іншим, більш рідкісних причин первинної аменореї відносяться анатомічні особливості (неперфорована дівоча пліва або поперечна перегородка піхви), синдром тестикулярною фемінізації, а також вроджені дефекти синтезу гонадотропінів або вроджена резистентність яєчників до гонадотропинам. Деякі з перерахованих порушень розглянуті в даній статті.

Дисгенезії гонад як причина первинної аменореї

Термін «дисгенезия гонад» в загальному використовують для опису всіх форм порушення розвитку гонад у пацієнтів з нормальним каріотипом (46ХХ; 46XY), а також ряду аномальних або музичних порушень, найбільш часте з яких - синдром Тернера (45X0). Гонади в таких випадках є функціонуючі фіброзні тяжі.

Чистий форма дисгенезії гонад. Для чистої форми дисгенезії гонад характерні: жіночий фенотип, наявність гонад у вигляді фіброзних тканин, зовнішні статеві органи, розвинені за жіночим типом, нормально розвинені мюлерові структури і каріотип 46XY (синдром Суайра) або 46ХХ. Це гетерогенное стан може бути результатом структурних порушень в Y-хромосомі, мутації гена SRY (мутації в ділянці Y-хромосоми, при якій відбувається порушення статевого диференціювання у хлопчиків) або мутації аутосомного гена.

Змішана дисгенезия гонад. Змішана дисгенезия гонад розвивається внаслідок хромосомного мозаїцизму. У каріотипі у таких хворих відзначають часткову моносомія за статевими хромосомами з відсутністю або аномалією другий статевої хромосоми, причому каріотип найчастіше 45X0 / 46XY.

Фенотипічно це можуть бути і жінки, і чоловіки, і псевдогермафродіти - в залежності від ставлення частки клітин з каріотипом 45X0 до клітин з нормальним (46ХХ або 46XY) кариотипом в кожній з гонад. У цих пацієнтів виявляють порушення статевого диференціювання.

Можливі варіанти наявності фіброзіроваться статевої залози з одного боку і недостатньо розвиненою або нормальної - з іншого в поєднанні з іпсилатеральний розвитком вольфова протоки або мюллерових структур. Більшість таких пацієнтів мають низький зріст, а в однієї третини виявляють ознаки синдрому Тернера.

У більшості пацієнток з дисгенезією гонад ніколи не буває менструацій. Ця група хворих становить близько 40% всіх випадків первинної аменореї, і у 40% з них виявляють аномалії каріотипу. При порушеннях кариотипа синдром Тернера (46, Х0) діагностують у 50% випадків, мозаїчний каріотип X0 / XY - в 25%.

Хворих з дисгенезією гонад і нормальним каріотипом необхідно також обстежити для виключення нейросенсорної приглухуватості і синдрому інактивованої Х-хромосоми. Пошук цих клінічних зв'язків особливо важливий, якщо в сімейному анамнезі є випадки передчасної яєчникової недостатності (Пян).

Лікування дисгенезії гонад

Підлітки з дисгенезією гонад потребують гормональної терапії з метою стимуляції зростання і своєчасного статевого розвитку. Протягом першого року застосовують естрогени в низьких дозах (0,25-0,3 мг / сут) іноді в поєднанні з гормоном росту, щоб індукувати нормальне статеве розвиток, мінімізувати ефекти раннього закриття епіфізів кісток і забезпечити нормальний ріст. Приблизно через рік терапії естрогенами підключають препарати прогестерону (наприклад, медроксипрогестерон по 5 мг / добу або іншу форму прогестерону), який використовують у другій половині місяця.
Дози естрогенів поступово збільшують, щоб за 2-3 роки хворі досягли статевої зрілості.

Для підтримуючої терапії використовують 2 мг / сут естрадіолу або 1,25 мг / сут кон'югованих естрогенів. Якщо призначено лікування гормоном росту, естрогени можна призначити раніше. Якщо ж гормон росту не використовується, початок лікування естрогенами може бути відстрочено до 14-15 років, але не пізніше. Застосування етинілестрадіолу підвищує ризик артеріальної гіпертензії у хворих з синдромом Тернера. Хворим з Y-хромосомою з метою запобігання малігнізації показана гонадектомія.

Завдяки можливості використання донорської яйцеклітини у хворих може наступати вагітність. Однак підвищені вимоги, які вагітність пред'являє до серцево-судинній системі (з урахуванням того, що поширеність її аномалій у цих хворих досягає 25-50%), стають у таких хворих істотним фактором ризику. У доповіді ASRM йдеться, що ризик розвитку аневризми аорти та її розриву становить 2% і вище, а ризик смерті під час вагітності підвищується в 100 разів.

Виявлення будь-яких важких аномалій серцево-судинної системи необхідно розглядати як протипоказання для донації ооцитів. Навіть при відсутності подібних аномалій зберігається ризик аневризми аорти під час вагітності.