Препарати для лікування глаукоми
На сучасному етапі в медикаментозному лікуванні глаукоми можна виділити три основні напрямки:
- гіпотензивну терапію, спрямовану на нормалізацію внутрішньоочного тиску;
- терапію, що сприяє поліпшенню кровопостачання зорового нерва і внутрішніх оболонок очного яблука, спрямовану на стабілізацію зорових функцій;
- терапію, спрямовану на нормалізацію метаболічних процесів у тканинах ока з метою впливу на дистрофічні процеси, характерні для глаукоми.
Існує також думка, що терапевтична стратегія лікування глаукоми може бути побудована з урахуванням впливу на:
- підвищення внутрішньоочного тиску;
- зниження перфузії і вагоспазма;
- забезпечення нейропротекции.
Важливо розглянути принципи підходу до лікування з урахуванням факторів ризику прогресування хвороби. У патогенезі глаукоми найважливішими в прогресуванні захворювання є два фактори ризику:
- підвищене ВГД;
- судинний фактор, що приводить до зниження перфузії тканин ока.
Похідним ішемічного пошкодження тканини є викид нейротропних токсичних речовин типу глютамат. Необхідність проведення нейропротекция або запобігання деструктивних змін в нейронах існувала завжди, хоча можливості для цього досить обмежені.
Для гіпотензивної терапії застосовують міотікі, які ділять на холиномиметические і антихолінестеразні засоби. Перші діють подібно ацетилхоліну, другі - блокують холіноестеразу - фермент, який розщеплює ацетилхолін. Основний механізм дії міотиків на внутрішньоочний тиск полягає в їх деблокуючого дії на кут передньої камери ока і венозний синус.
Міотікі призводять до звуження зіниці, райдужна оболонка відтягується від кута передньої камери і сприяє його відкриття. Цей механізм має особливо важливе значення при закритокутовій глаукомі. При відкритокутовій глаукомі міотікі відкривають венозний синус ітрабекулярние щілини, підвищуючи тонус циліарного м'яза.
З холіноміметіков найпоширенішим є пилокарпина гідрохлорид (1-4% розчини), карбахолин (0,5-1%) і ацеклидин (2-5% розчини). Недолік холіноміметіков - короткочасність їх гіпотензивної дії (4-6 год).
Пілокарпіну гідрохлорид залишається одним з основних гіпотензивних засобів, що застосовуються при глаукомі, причому перевага віддається препаратам пролонгованої дії. Гіпотензивну дію значно подовжується при використанні плівок-полімерів, імпрегновану пілокарпіном.
З коштів антихолінестеразну дії найбільш відомі такі препарати: фосфакол (0,2% розчин), армії (0,01% розчин). Вони мають більш тривалим міотичними дією (більше доби).
Використання сильних міотиків антихолінестеразну дії сильно обмежена внаслідок виражених побічних впливів і в першу чергу їх катарактогенного дії.
У наступну групу препаратів для зниження ВГД об'єднані різні лікарські засоби.
З сімпатікотропних (адренергічних) препаратів для лікування глаукоми використовують адреналін і фетанол. Адреналін збуджує як альфа-, так і бета-адренорецептори. Механізм його дії спрямований на поліпшення відтоку рідини з ока і зменшення швидкості утворення водянистої вологи. Використовуються слабкі розчини адреналіну (0,1%), але вони малоефективні. Більш високий ефект дають концентровані розчини (0,5-2%). Адреналін потенціює і подовжує дію пілокарпіну.
Рідше в клініці використовують 3% розчин фетанола. Більш широке поширення отримав клофелін, який інсталюють в око у вигляді 0,125% або 0,25% і 0,5% розчинів. В основному цей препарат зменшує секрецію внутрішньоочної рідини.
Хорошим гіпотензивним дією володіють бета-адреноблокатори. Ці препарати знижують внутрішньоочний тиск, пригнічуючи продукцію водянистої вологи. Особливо ефективний з цієї групи тимолол, який інстилюють в око у вигляді 0,25% або 0,5% розчинів 1-2 рази на день. Тимолол добре переноситься хворими, не впливає на ширину зіниці і акомодацію. Гіпотензивний ефект зазначеного препарату посилюється при його комбінованому застосуванні разом з міотиками і адреналіном.
У нашій практиці добре зарекомендував себе альфа- і бета-адреноблокатор проксодолол, що випускається ПО "Белмедпрепарати". Дія його після одноразової інсталяції зберігається 8-12 год. Проксодолол рекомендується застосовувати для лікування відкритокутової і змішаної глаукоми 2-3 рази на день по 1-2 краплі.
При глаукомі також широко використовуються препарати, значно пригнічують продукцію водянистої вологи. Наприклад, для швидкого купірування гострого нападу глаукоми використовуються інгібітори карбоангідрази.
Інгібітори карбоангідрази впливають в основному на зменшення секреції водянистої вологи (в середньому на 50%). Найбільшого поширення набув ацетазоламид під назвою діакарб. Ефективна його дозування - 0,25 г 2-4 рази на день. Найчастішим побічним дією при застосуванні диакарба є парестезії в кінцівках, рідше - втрата апетиту, нудота, слабкість і уретральні коліки. У таких випадках необхідна відміна препарату.
До засобів осмотичного дії слід віднести сечовину, ман-нітол, аскорбат натрію і гліцерин. Їх гіпотензивну дію досить тривалий. Препарати цієї групи використовують для купірування гострого нападу глаукоми і при підготовці до антіглаукоматоз-ним операціям.
Найбільш поширеним гіпотензивну засобом осмотичного дії є гліцерин (гліцерин, тріоксіпропан). Препарат дають всередину в 50% розчині в дозі 1-1,5 г (або 2-3 мл розчину) на 1 кг маси тіла. Для поліпшення смаку до розчину додають фруктовий сік.
При лікуванні гострого або підгострого нападу глаукоми хворому відразу ж призначають 1-2% розчин пілокарпіну. Протягом першої години інстиляції виконують кожні 15 хв, потім кожні півгодини (3-4 рази) і кожну годину (2-3 рази). Потім інстиляції зменшують до 6 разів на добу. Замість пилокарпина можна закопувати карбахолин. Одночасно з міотиками хворому призначають 0,5% розчин тимололу і діакарб (0,5 г, потім по 0,25 г 4 рази на день), гліцерин (1-2 рази на день), гарячі ножні ванни. На скроню ставлять п'явки для зняття болю.
Якщо гострий напад глаукоми не вдається купірувати протягом доби, хворому повинна бути запропонована антіглаукоматозная операція.
Останнім часом до медикаментозного арсеналу засобів, використовуваних для лікування глаукоми, підключені простагландини.
Латанопроап (ксалатан), ТРАВАТАН ® - представники цієї підгрупи. Вони знижують ВГД не за рахунок зменшення продукції внутрішньоочної рідини, а шляхом підвищення увеосклерального відтоку. При тривалому лікуванні (1 раз в день по 1-2 краплі) ТРАВАТАН ® і латанопрост добре вирівнює добову криву коливання ВГД. Він добре комбінується з усіма відомими протівоглаукоматознимі препаратами.
У практиці лікування глаукомних хворих стали ширше використовуватися комбіновані препарати.
Так, наприклад, використовуються фотіл і фотіл форте - це комбінація тимололу малеату і пілокарпіну. Режим застосування фотіла форте - 2 рази на день по 1-2 краплі. Фотіл можна призначати при всіх видах первинної глаукоми і при вторинній глаукомі.
Дорзоламіда гідрохлорид (трусопт) - новий інгібітор карбоангідрази місцевої дії, застосовуваний у вигляді очних крапель. Максимальний гіпотензивний ефект препарату відзначений через 2 години після інстиляції. Цей препарат можна комбінувати практично з усіма антіглаукоматозная препаратами, потенціюючи їх гіпотензивний ефект.
Для глаукоми типові дистрофічні зміни в різних тканинах ока, особливо в диску зорового нерва. Розвиток цих змін можна затримати за допомогою судинорозширювальних медикаментів, ангиопротекторов і засобів, що поліпшують обмінні процеси в оці.
У зв'язку з дефіцитом кровопостачання ока при глаукомі в терапії хворих певне місце займають судинорозширювальні препарати (нікотинова кислота, Ніковерин, нігексін, но-шпа) і препарати, що покращують агрегаційні властивості крові (пентоксифілін, трентал). Це сприяє поліпшенню кровопостачання ока і надає сприятливу дію на стан полів зору.
Судинорозширювальні препарати призначають переважно хворим відкритокутовій глаукомою при компенсації і стійкою субкомпенсации ВГД. При цьому обов'язковий контроль за артеріальним тиском.
Засоби, що використовуються для нормалізації метаболічних процесів в тканинах ока, включають в себе вітаміни групи В (B1, В6, В12, В15), а також аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилазу. Нами була доведена ефективність використання антиоксидантів - альфа-токоферолу (вітамін Е) і ін.
Хворому на глаукому протипоказана розумова і помірна фізична праця. Корисні щоденні прогулянки. Протипоказана робота з тривалим нахилом голови, тугі коміри, пояси. Повинно бути виключено куріння і прийом спиртних напоїв, так як алкоголь і нікотин посилюють дистрофічні процеси в зоровому нерві. Хворим з глаукому не слід відвідувати кіно, а телевізійну програму можна дивитися тільки при хорошому освітленні в кімнаті. Харчування для хворих на глаукому рекомендується переважно молочно-рослинна, слід обмежити вживання води.
Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина