Пошкодження нерва лікування, причини, симптоми

механізм пошкодження

Класифікація пошкодження

Нейропраксія: тимчасовий блок провідності
Аксонотмезіс: різноманітне пошкодження внутрішньої структури, відновлення нестійкий
Нейротмезіс: перетин нерва, самостійне відновлення неможливе

Пошкодження першого ступеня: тимчасова ішемія і нейропраксія, повністю оборотні.
Пошкодження другого ступеня: має місце дегенерація аксонів, але ендоневрій збережений і тому здатний до регенерації після усунення компресії.
Пошкодження третього ступеня: ендоневрій зруйнований, але періневральная оболонка інтактні. Регенерація можлива, але розвивається фіброз і поперечні зв'язку обмежують відновлення.
Пошкодження четвертого ступеня: інтактен тільки епіневрій. Цілісність нервового стовбура збережена, але внутрішні ушкодження значні. Відновлення малоймовірно. Пошкоджений сегмент повинен бути посічений з відновленням або пластикою нерва.
Пошкодження п'ятого ступеня: нерв пересічений і вимагає відновлення.

Пошкодження другий, третього і четвертого ступеня по Sunderlend відповідають аксонотмезісу по Seddon. При другого ступеня відновлення хороше, при четвертій погане.

Патофізіологія

Нейропраксія

Оборотний фізіологічний блок провідності нерва, втрата деяких видів чутливості і м'язової сили, з подальшим мимовільним дозволом через кілька днів або тижнів. Викликається механічним тиском, який веде до сегментарної демієлінізації, зазвичай виявляється як:

«Костильна» параліч
«Параліч суботньої ночі» (параліч від тиску при сп'янінні)
Більш легкий турнікетний параліч
хірургічна ретракция
Переломи зі зміщенням.

Аксонотмезіс

Більш тяжке ураження, як правило, після закритих переломів і вивихів. Чи означає буквально розрив аксонів. Втрата провідності по аксону без пошкодження ендоневральних і периневральних структур.

Дистальнее місця пошкодження і на кілька міліметрів проксимальніше аксони дезінтегровані і піддаються резорбції шляхом фагоцитозу. Валлеровского дегенерація проходить протягом декількох днів, супроводжується помітною проліферацією шванновских клітин і фібробластів, що вистилають ендоневрального трубки. Денервированной закінчення нервів (рухові кінцеві пластинки і чутливі рецептори) поступово атрофуються, і при відсутності реиннервации протягом двох років вони втрачають здатність до відновлення. Через кілька годин після травми починається дегенерація аксона, ймовірно, підтримувана нейротрофическими факторами, що виробляються шванновскими клітинами дистальніше місця ушкодження. Численні тонкі неміелінізірованние пагони ростуть від проксимальної кукси в ендоневрального трубку. Ці аксональні відростки ростуть по 1-2 мм на добу, волокна більшого розміру повільно покриваються нової мієлінової оболонкою. В кінцевому рахунку вони досягають закінчення нерва і відновлюють функцію.

Нейротмезіс

Чи означає перетин нерва, наприклад, відкрите поранення або виражена тракция.

Швидка валлеровского дегенерація, але ендоневрального трубка зруйнована і фіброз перешкоджає проникненню регенеруючих аксонів в дистальний сегмент і досягненню органів-мішеней.

Найчастіше регенерирующие волокна змішуються з проліферуючими шванновскими клітинами і фібробластами на місці пошкодження, утворюючи неврит.

Навіть після хірургічного зшивання нерва, ніколи не відбувається повного відновлення, аксони часто не потрапляють в дистальний сегмент. У разі проникнення вони можуть не потрапити в потрібну шванівську трубку або можуть не іннервувати відповідний орган.

Якщо зшивання нерва відстрочено, або відстань регенерації занадто велике, можлива необоротна дегенерація закінчень нервів при загибелі кінцевих пластинок. Регенерувати волокна можуть залишитися не повністю міелінізірованние.

Лікування пошкоджень нервів

спостереження

При низькоенергетичному пошкодженні або короткочасному здавленні ймовірно мимовільне відновлення провідності або сегментарної демієлінізації.
Стежити за розвитком симптому Тінеля і очікуваного відновлення рухової активності.
Зазвичай до поліпшення проходить кілька тижнів.
При скруті в віднесення пошкодження до 2, 3 або 4 ступеня, показниками служать механізм пошкодження і затримка очікуваного відновлення.

рання ревізія

При високоенергетичному пошкодженні або відкритому пораненні імовірний нейротмезіс.
Чим раніше буде виконано ревізію пошкодженого нерва, його відновлення або пластика, тим краще будуть результати.
Хірургічна знахідка невроми протягом є великою проблемою - що краще, зшивати або робити пластику?
Інтраопераційна стимуляція нерва дозволить спостерігати за дистальними посмикуваннями. Попросити анестезіолога не використовувати міорелаксанти і блокаду плечового сплетення.

Необхідні операційний мікроскоп, дуже тонкі інструменти і ультратонкий шовний матеріал. При адаптації решт нерва використовувати в якості орієнтира епіневральних судини і періневральние пучки.
Послабити контакт епіневрій по периферії.
Уникати натягу при зшиванні. Не допускати випирання по лінії шва.
Внутрішні періневральние шви не потрібні.
Післяопераційне ведення - якщо шов надійний, метою раннього руху є забезпечення поверхні ковзання навколо нерва.

пластика нерва

Не слід зшивати нерв з натягом.
Якщо операція виконується в відстроченому порядку, кінці нерва ретрагіровани і потрібно висічення кінцевих фіброзних куксою.
Для резекції кінців нерва використовувати лезо №11 або спеціальний триммер для нерва, не використовувати ножиці (так як вони тиснуть волокна нерва).
Інтерпозіціонная пластика нерва:
Традиційно для заміщення дефекту нерва використовують невральні аутотрансплантат (трансплантат стовбура нерва), що фіксуються мікрошвамі або фібріновим клеєм.
Невральні вставки також зазнають валлеровского дегенерацію і забезпечують формування тубулярной структури для регенеруючих проксимальних аксонів.
Нерви-донори:
Суральний нерв
Латеральний шкірний нерв передпліччя
Задній міжкісткової нерв в 4-му каналі проксимальніше утримує зв'язки розгиначів для пластики пальцевого нерва.

Ентубуляція

Щоб уникнути пластики нерва, необхідно відмежувати зовнішнє оточення. Простір заповнюється регенерує нервом. Ліофілізована м'яз, силікон і вена використовувалися з метою створення провідника, результати не ясні. Біодеградіруемие трубки є найостаннішим винаходом з обнадійливими результатами (при пластиці пальцевих нервів, щонайменше еквівалентно пластиці нерва).

невротизація

Транспозиція проксимального нерва в інші дистальні кукси нервів. Використовується в хірургії плечового сплетення.

Відновлення нерва на протязі може бути зупинено через циркулярного фіброзу. Усунення його сприяє відновленню. Доцільно використання антиадгезивного гелю або мембрани навколо звільненого від рубців сегмента.

транспозиція сухожиль

Може бути виконано рано (наприклад, круглий пронатор на короткий променевої розгинач кисті для забезпечення розгинання зап'ястя на період відновлення променевого нерва) чи пізно (після невдалої спроби здійснити відновлення пошкодженого нерва). Обговорюється нижче.

Прогноз після пошкодження нерва

Ступінь пошкодження. нейропраксія завжди відновлюється повністю, аксонотмезіс може і не відбутися, нейротмезіс - немає, якщо нерв не відновлено.
Рівень. чим вище ушкодження, тим гірше прогноз.
Тип нерва. чисто рухові або чисто чутливі нерви відновлюються краще, ніж змішані, так як менша ймовірність неправильного проростання аксонів.
Розмір дефекту. при резекції більше критичної довжини шов безуспішний.
Вік. у дітей результати краще, ніж у дорослих.
Терміни відновлення. вирішальний несприятливий фактор. При ранньому відновленні результати краще. Через кілька місяців ймовірність відновлення стає менше, ця тенденція зберігається і далі.
Поєднані пошкодження. пошкодження судин, сухожиль і інших структур ускладнює відновлення функції, навіть якщо сам нерв відновиться.
Хірургічне втручання. школа, досвід і спеціальне оснащення необхідні для лікування пошкоджень нервів. При відсутності умов виконати хірургічну обробку рани і направити пацієнта в спеціалізовану установу.

післяопераційна реабілітація

шинування

Навіть якщо потрібно шинирование, можна дозволити деякі рухи дистальних відділів кінцівки без навантаження на зону відновлення для забезпечення ковзання тканин навколо зони шва.

Палацовий нерв: якщо шов без натягу і немає діастаза, шинування не показано. У разі, якщо іммобілізація необхідна, використовують захисний шину на два тижні.

Великі нерви: якщо шов виконаний без натягу (наприклад, пластика, нервова трубка), шина не потрібно. Шинування буде зменшувати ковзання і мати шкідливий вплив (локальна тракция через передаються статевим шляхом). Може знадобитися шинування для попередження або корекції вторинних змін після пошкодження нерва з метою попередження контрактури або поліпшення функції (профілактика пазуристої деформації пальців і відводить перший палець шина).

навчання пацієнтів

Догляд за шкірою
Попередження подальших ушкоджень
Підбадьорювання щодо болів, пов'язаних з регенерацією нерва.

вправи

Підтримка активних рухів м'язів, що зберегли іннервацію
Збереження пасивних рухів паралізованих м'язів (після операції протягом восьми тижнів не можна пасивно розгинати кінцівку в суглобах на рівні ушкодження).

інші аспекти

Оцінка для встановлення початкового стану
лікування рубців
чутливе перенавчання
Десенситизация
Не рекомендується використовувати кінцівку в повсякденному активності до чотирьох тижнів після операції.