Порушення метаболізму води
Вода надходить в організм з питтям (1000 мл), їжею (1000 мл), 300 мл ендогенної води утворюється в тканинах при окислювальних процесах. Із сечею виділяється 1400 мл води (500 мл обов'язкові і 900 мл факультативні), з калом - 100 мл, через шкіру і легені - 800 мл. Останні втрати рідини можуть збільшуватися при задишці, посиленому потовиділенні і підвищенні температури тіла (при підвищенні приблизно на 1 ° С втрати збільшуються на 200 мл). При пітливості, видимої на око, втрати рідини збільшуються: при періодичної легкої (тільки в пахвовій і лобкової області) - на 300 мл в день, періодичної помірною (також голова та обличчя) - на 600 мл, періодичної вираженою (все тіло) - на 1000 мол. Ці втрати необхідно строго враховувати, особливо у тяжкохворих (зокрема, знаходяться в несвідомому стані), і заповнювати. Регуляцію обміну води здійснюють за допомогою АДГ, що збільшує реабсорбцію води в дистальних канальцях і збірних трубках. Секреція АДГ збільшується при підвищенні осмоляльности плазми крові і під впливом сигналів від баро і волюморецепторов (зменшення ОЦК і АТ). Підвищення осмоляльності плазми впливає також на "центр спраги", що знаходиться в гіпофізарно-гіпоталамічної області головного мозку. ТВЖ може змінюватися опосередковано в результаті впливу ААС і передсердного натрійуретичного фактора (ПНФ) на реабсорбцію Na, а також під впливом інших систем.
Найбільш простими, хоча і дають приблизні результати, методами визначення водного балансу, часто вживаними в практичній роботі лікаря, є облік кількості виділеної з сечею і введеної ззовні (питво, їжа, вливання лікувальних розчинів) рідини, а також повторне зважування хворого. "Порушення балансу води" - термін досить умовний, так як порушення водного обміну, як правило, протікають в поєднанні зі змінами електролітного обміну. Нижче схематично представлені типи порушення водного балансу.
При дефіциті або введенні великої кількості води обсяг різних секторів може змінюватися в різному ступені, і в значній мірі це визначається співвідношенням з втратою або надходженням електролітів. При втраті "чистої" води пропорційно в процентному відношенні до вихідної величини зменшується обсяг всіх секторів. При втраті або введенні води і солей До відповідні зміни відзначаються переважно у внутрішньоклітинному секторі. Зміни ТВЖ зазвичай відбуваються однонаправленно зі зміною балансу Na +, однак нерідко концентрація Nac (осмоляльність плазми) і ТВЖ змінюються не однаковою мірою. Так, при однаковій затримки або втрати Na води розвивається відповідно позаклітинна изотоническая гипергидратация або изотоническая дегідратація з нормальними концентрацією Nac і осмотичним тиском. Якщо переважає втрата або затримка води (гіпотонічній рідини), то розвивається відповідно гіпертонічна дегідратація з підвищенням концентрації Nac і осмотичного тиску або гіпотонічна гіпергідратація. При переважної втрати Na, особливо з відшкодуванням втрат питної води або введенням безсольових розчинів, розвивається гіпотонічна дегідратація зі зниженням рівня Nac і осмотичного тиску плазми крові.
Гіпергідратацією. Позаклітинна гіпергідратація - збільшення обсягу інтерстиціальної і (або) внутрішньосудинної (плазма крові) рідини. У частині випадків збільшення обсягу інтерстиціальної рідини може поєднуватися зі зменшенням ОЦК (ОЦП). Зазвичай збільшується не тільки обсяг води в позаклітинному секторі, але і загальна кількість Na. При цьому іноді концентрація Nac може бути нормальною або навіть зниженою (гіпонатріємія розведення).
Причини.
Надмірне введення всередину або парентерально великих об'ємів рідини, особливо при порушенні видільної функції нирок.
Зменшення виділення нирками води і Na.
Можна виділити два види позаклітинної гіпергідратації. При першому збільшується кількість рідини в інтерстиціальному просторі, що проявляється набряками без збільшення або навіть зі зменшенням обсягу плазми (наприклад, нефротичний синдром і інші гипопротеинемические набряки), при другому - переважно обсяг плазми (НК, гострий гломерулонефрит, гостра ниркова недостатність, передозування кортикостероїдів, надлишкове введення сольових розчинів).
Лікування спрямоване на усунення основної причини і зменшення вмісту натрію в позаклітинній рідині. Його виведення супроводжується видаленням відповідної кількості води, тому обмежують споживання кухонної солі з їжею і в меншій мірі - рідини. Значне зменшення споживання рідини може привести до зменшення діурезу, підвищення осмоляльності плазми і посилення внутрішньоклітинної дегідратації. Натрій і воду видаляють з організму за допомогою ДП, рідше - проносних або пункцій (видалення транссудату з порожнин і рідини з набряклою підшкірної жирової клітковини). Іноді застосовують кровопускання, методи внепочечного очищення (ультрафільтрація за допомогою апарату "штучна нирка", перитонеального діалізу з використанням гіпертонічного розчину). При поєднанні позаклітинної гіпергідратації з внутрішньоклітинної дегідратацією воду слід вводити без солі (наприклад, 5% -ний розчин глюкози). У разі наявності набряків зі зменшенням ОЦК вводять колоїдні кровозамінники; усунення гіповолемії приводить до зниження активності РААС і різко посилює ефект ДП. При гіпергідратації з гіпонатріємією внаслідок розведення застосовують відповідну терапію (див. Гипонатриемия).
Клітинна гіпергідратація виникає в тих випадках, коли осмотичний тиск у внутрішньоклітинному секторі перевищує тиск в інтерстиціальної рідини, а також при порушенні метаболізму клітин внаслідок аноксії або токсичного ураження їх з утворенням ендогенної води. Зниження осмотичного тиску в позаклітинній рідині відзначається при введенні великих кількостей гипотонических або безсольових розчинів (глюкоза), особливо якщо цьому передували пронос, блювота. тривале застосування ДП, обмеження прийому солі без обмеження споживання води.
Певне значення має посилення катаболізму і особливо розпаду жирової тканини з утворенням великої кількості ендогенної води, що містить мало Na, при цьому маса тіла може не збільшуватися. Втрати Na зі зниженням осмотичного тиску плазми і переходом рідини всередину клітин можливі також при зниженні функції надниркових залоз, ураженні центральної нервової системи, нефропатії.
Клінічні прояви обумовлені набряком клітин. Набряк мозку викликає астенію, головний біль. психічні порушення, епілептиформні судоми, кому, порушення ритму дихання, нудоту, блювоту, при якій виводиться Na і посилюється клітинна гіпергідратація. Вони не відчувають спраги, язик вологий, АТ нормальний або підвищений (якщо не поєднується з позаклітинної дегідратацією). Набряк нирок призводить до розвитку олігурії і азотемії. Спостерігається набряклість очного дна.
Лікування спрямоване на підвищення рівня Nac при його дефіциті і видалення з організму води при її надлишку. Якщо надлишок рідини неможливо вивести через нирки, то призначають проносні. Різко обмежують прийом води. Для того щоб зменшити катаболізм тканин і гіперкаліємію, призначають висококалорійну дієту, анаболічні гормони, вводять гіпертонічний розчин глюкози і інсулін. Якщо клітинна гіпергідратація поєднується з осмотической позаклітинної гіпотонією, то вводять гіпертонічний розчин Na; при низькому лужному резерві одночасно вливають розчини хлориду і гідрокарбонату Na.
Внутрішньовенне введення гіпертонічних розчинів Na здійснюють під контролем АТ (припиняють при підвищенні) і осмотичного тиску.
Загальна гипергидратация - збільшення вмісту води у внутрішньо-і позаклітинному секторі.
Причини.
Підвищене утворення ендогенної (гіпотонічно) води в зв'язку з посиленим катаболизмом (інфекції, травми, післяопераційний період).
Надмірне надходження гипотонических або безсольових розчинів (глюкоза), особливо при недостатньому виведенні рідини. Може мати значення і різке обмеження споживання солі хворими з набряками різного походження. При цьому знижується осмотичний тиск у позаклітинному секторі і вода переходить в клітини.
Клінічна картина представлена симптомами поза- і внутрішньоклітинної гіпергідратації. Інтерстиційна гипергидратация проявляється набряками, освітою транссудата в порожнинах, внутрішньосудинна - перевантаженням кровообігу (збільшенням об'єму циркулюючої крові, МО, АТ, венозного тиску, лівошлуночковою недостатністю), клітинна - набряком нирок і головного мозку.
При лабораторному дослідженні відзначається збільшення "антіпіріновой простору" і "простору тиоцианата натрію". Знижено концентрація Nac і осмотичний тиск (див. Табл. 6.3). Може бути знижений гематокрит.
Лікування: виведення води з допомогою ДП або проносних. Різко обмежують прийом рідини. Оскільки гіпонатріємія обумовлена переважно розведенням, а не недоліком Na, солі Na вводити не слід. При азотемії застосовують гемо- та перитонеальний діаліз.
Дегідратація. Позаклітинна дегідратація - зменшення обсягу інтерстиціальної і внутрішньосудинної (плазма) рідини. Зазвичай вона поєднується з дефіцитом Na. Позаклітинна дегідратація може протікати з:
підвищенням концентрації Nac і осмотичного тиску - гіпертонічна дегідратація (див. Гіпернатріємія) при недостатньому введенні або втрати "чистої" води, якщо вона перевищує втрату Na (які тривалий час обмежено споживання рідини, зокрема при несвідомому стані або первинної гіподіпсіі; гіпертермія, профузний піт, опік шкіри, тиреотоксикоз, гіпервентиляція, пронос, пошкодження мозку, інсіпідарний або цукровий діабет, особливо прігіперосмолярной комі, введення ОД, прийом демеклоцікліна, літію);
Лікування. заповнення втрат позаклітинного Na і води. При важкоїдегідратації важливо заповнити половину втраченого обсягу протягом перших 12-24 год. Концентрація Na під вводиться розчині залежить від осмоляльності плазми, а супутній аніон - від стану КОС. У разі нормальної осмоляльності плазми вводять ізотонічний розчин натрію хлориду, при втраті 3-5% маси тіла - 2-3,5 л розчину. При наявності клітинної гіпергідратації вливають гіпертонічний розчин натрію хлориду. Замість ізотонічного або гіпертонічного розчину можна вводити кров, плазму або колоїдні кровозамінники. При гіпертонічній дегідратації (часто поєднується з клітинної дегідратацією) дають пити воду або вводять гіпотонічно розчини натрію хлориду і ізотонічний розчин глюкози (див. Гіпернатріємія). У разі необхідності збереження в організмі Na застосовують мінералокортикостероїдів. Важливо проведення специфічного лікування основного захворювання - цукрового або інсіпідарного діабету, первинної гіподіпсіі.
Клітинна дегідратація - зменшення обсягу внутрішньоклітинної рідини.
Причини.
Негативний баланс води в зв'язку з недостатнім надходженням її з їжею, втратою при проносі, блювоті або надмірною первинним (НЕ слідом за натрієм) виведенням води (гіпертермія, підвищена пітливість. Хронічні захворювання нирок з поліурією, недолік АДГ, інсіпідарний діабет).
Надмірне накопичення Na в позаклітинній рідині внаслідок підвищеного введення або недостатнього виведення його (НК, підвищення мінералокортикоїдної активності наднирників, операція на мозку).
Клінічна картина залежить від ступеня дегідратації. При невеликому дефіциті води (близько 2% маси тіла) з'являється основний симптом - спрага. У разі втрати 6% маси тіла спрага значно виражена, відзначаються сухість шкіри, слизових оболонок рота, мови, стравоходу з дисфонией і дисфагією, запалі очі; в зв'язку з підвищеним катаболизмом зменшується маса тіла, підвищується температура, з'являється лейкоцитоз. При втраті 7-10% маси тіла у зв'язку з зневодненням нервових клітин виникають порушення психіки: сонливість з періодами збудження, галюцинації, м'язові посмикування, дихання типу Чейна-Стокса. Спочатку ОЦК, МО, АТ, гематокрит нормальні, так як рідина з клітин переходить в судинне русло. При неуражених нирках сечі мало, щільність її висока через посиленої секреції АДГ і збільшення реабсорбції води. При більш значних втратах води зменшується і ОЦП, розвивається загальна дегідратація; обсяг еритроцитів зменшується, гематокрит не змінюється.
Лікування спрямоване на заповнення ОЦП і зниження її осмоляльности. З цією метою дають пити підсолоджену воду або повільно вводять у вену 5% -ний розчин глюкози. При дефіциті Na після усунення явищ клітинної дегідратації проводять відповідну компенсацію.
Загальна дегідратація - зменшення вмісту води у внутрішньо-і позаклітинному секторі. Причини: значне зменшення надходження або надмірна втрата переважно води.