Порушення кінцевих етапів білкового обміну

Кінцеві етапи білкового і нуклеїнового обміну призводять до формування екскретіруемих з організму азотистих сполук - аміаку, сечовини, сечової кислоти, креатиніну, індікана. Основним показником виведення і освіти азотистих продуктів служітуровень залишкового азоту, який в нормі коливається від 14,3 до 28,6 ммоль / л і складається на 50% з азоту сечовини; інші 50% становить резидуальний (немочевінний) азот, що входить до складу амінокислот (25%), аміаку та інших азотистих сполук.

гиперазотемия

Змішана (комбінована) гіперазотемію - при поєднанні підвищеного розпаду білка в тканинах з недостатнім виведенням азотистих продуктів з сечею. Таке поєднання можливе при гострій нирковій недостатності, що розвилася на грунті септичного аборту, або великому стисненні тканин (синдром роздавлювання). До комбінованій формі гіперазотемію відноситься гіпохлоремічного гиперазотемия, що виникає при нестримної блювоти, стенозі воротаря і профузний проносах.

Надмірне споживання білкової їжі

1. Клінічні прояви надлишку білка в харчовому раціоні практично не зустрічаються.

2. Надмірне вживання білкової їжі при відсутності адекватної кількості води може призвести до білкової лихоманці.

3. Білкова інтоксикація може спостерігатися у дітей із захворюваннями печінки.

4. При лікуванні дітей з аліментарним маразмом висококалорійної дієтою можливий розвиток гіперамоніємії.

З урахуванням етіологічних факторів існують дві форми захворювання.

Первинна або ідіопатична подагра є генетично детерменірованним захворюванням. Порушена структура генів, відповідальних за синтез ферментів, які беруть участь у метаболізмі пуринів. У деяких хворих реєструється зниження активності гіпоксантінфосфорібозілтрансферази (синдром Леша-Найхана), аденінфосфорібозіл-пірофосфатсінтетази, глюкозо-6-фосфатази, підвищення активності 5-фосфорибозил-1-синтетази. Такі порушення супроводжуються надмірною синтезом сечової кислоти. Генетичні дефекти зчеплені з Х хромосомою, тому до захворювання на подагру схильні майже виключно чоловіки.

Успадкована схильність може реалізуватися в захворювання при певних обставинах. В першу чергу це харчовий раціон з переважанням продуктів багатих пуринами (м'ясо молодих тварин і птиці, страви з бобових культур), систематичне вживання алкоголю (сухі червоні вина).

Вторічнаяподагра виникає як супутня патологія при захворюваннях, що супроводжуються інтенсивним розпадом нуклеїнових кислот або порушенням виведення уратів нирками. До таких захворювань належать цукровий діабет, гемобластози та інші дисеміновані пухлини, гемолітичні анемії, псоріаз, саркоїдоз, хронічна ниркова недостатність і ін. Вторинна подагра може з'явитися у хворих, які тривалий час приймають деякі лікарські препарати - еуфілін, кофеїн, димедрол, аспірин, салуретики, цитостатики , кортикостероїди, вітамін В12 і ін. при отруєнні солями свинцю.

Патогенез. У нормі сироваткова концентрація сечової кислоти 0,12-0,24 ммоль / л. При подагрі має місце гіперурикемія. У чоловіків захворювання виникає, якщо концентрація сечової кислоти в крові перевищує рівень 0,42 ммоль / л, у жінок - 0,36 ммоль / л.

 Метаболічний варіант. Характеризується високою інтенсивністю синтезу в організмі сечової кислоти (більше 3.6 ммоль / добу).

 Нирковий варіант. Має місце зниження екскреції сечової кислоти (добова уратурія менш 1.8 ммоль).

 Змішаний варіант. Визначається у хворих з підвищеним синтезом сечової кислоти в поєднанні зі зниженням екскреції уратів.

У патогенезі всіх видів і типів подагри можна виділити наступні фази:

1. Підвищення концентрації сечової кислоти в крові і, як наслідок, поступове накопичення загального змісту уратів в організмі

2. Конденсація і відкладення солей сечової кислоти в тканинах - суглобах і навколосуглобових тканинах, в нирках, в шкірі та ін.

3. Гостре подагричне запалення

4. Хронічний подагричний артрит і подагричнийнефропатія.

В першу фазу в процесі накопичення уратів ніяких патологічних зрушень в організмі хворого може не спостерігатися.

Друга фаза починається при появі ознак кристалізації солей сечової кислоти в організмі хворого. Виникають і прогресивно збільшуються в обсязі вогнищеві скупчення уратів в тканинах, перш за все в суглобах і періартікулярних тканинах.

Початок третьої фази характеризується гострим приступом запального процесу в суглобах, найчастіше в одному. Запалення викликає раптова масивна кристалізація уратів у синовіальній рідині з наступним фагоцитозу кристалів нейтрофилами. Фагоцитуючі нейтрофіли руйнуються, виділяючи велику кількість лізосомальних ферментів, активних протеаз (катепсини), перекис водню. Продукти руйнування нейтрофілів безпосередньо вражають синовіальну оболонку, периартикулярні тканини, викликають гостре місцеве запалення, болісну біль, загальну реакцію у вигляді високої лихоманки.

Раптове осадження уратів в порожнині суглоба з подальшим гострим запаленням провокують харчові похибки. У тому числі вживання великої кількості їжі багатої пуринами, особливо разом з алкоголем, міцною кавою в значних обсягах, прийом деяких ліків (аспірин, сечогінні, димедрол, цитостатики і ін.), Загострення ряду захворювань (цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність і ін. ).

З'являються характерні тільки для подагри конгломерати солей сечової кислоти в шкірі (подагричні вузли або «тофуси»). Вогнища конденсації уратів можуть формуватися в суглобах і навколосуглобових тканинах. Інтенсивне виведення солей сечової кислоти нирками створює умови для утворення каменів у сечових шляхах.

Для четвертої фази характерні грубі, що деформують ураження суглобів, з множинними відкладеннями уратів і кістковими розростаннями, що обмежують фізичну активність хворого. Формується «подагрична нирка» - важке ураження нирок, яке викликається множинним вогнищевим відкладенням уратів в проміжній речовині мозкового, рідше коркового речовини органів, запальними змінами навколо вогнищ. В результаті виникає інтерстиціальний нефрит, що приводить до хронічної ниркової недостатності.

Клінічна картина. Відповідно до патогенезу подагри у розвитку клінічної картини захворювання виділяються чотири стадії.

Друга стадія - гострий подагричний артрит. У хворого з високим рівнем сечової кислоти в крові вперше виникає гострий артрит, як правило, одного суглоба. Найчастіше уражається плюснефаланговийсуглоб першого пальця стопи. Рідше виникає гострий поліартрит гомілковостопних, ліктьових, променезап'ясткових і інших суглобів. Артрит починається раптово, зазвичай рано вранці, характеризується виключно інтенсивним болем. Шкіра над ураженим суглобом гаряча, малинового кольору. Температура тіла досягає 39-40 0 С. Під впливом лікування або спонтанно клінічні прояви артриту стихають протягом 1-7 днів.

Період між нападами - третя клінічна стадія подагри. Після першого нападу гострого артриту протягом деякого часу хворий відчуває себе задовільно. Період між нападами може перериватися повторними атаками гострого артриту з залученням інших суглобів. З кожною новою атакою період між нападами скорочується. На цій стадії хвороби починають з'являтися тофуси - осередкові відкладення уратів. У суглобах тофуси вражають синовіальну оболонку, хрящ, навколосуглобових тканини. Позасуглобових тофуси виявляються на вушних раковинах, лобі, перегородці носа, ліктьовий поверхні передпліч, поблизу ахилова сухожилля і ін. Вони являють собою утворення жовтого або кремового кольору, що виступають над поверхнею шкіри. Пальпаторно тофуси тестоватие, безболісні. При їх руйнуванні викликаному мимовільним виразкою або травмою виділяється біла пастообразная маса.

Четверта стадія - хронічний подагричний артрит. Формується при тривалому перебігу захворювання, будучи фінальною стадією захворювання. Найбільш виражені зміни виникають в гомілковостопних і колінних суглобах, суглобах пальців кистей. З'являються численні тофуси. Кісткові розростання викликають Дефигурация, обмеження рухливості суглобів. З'являється грубий хрускіт при русі в колінних і гомілковостопних суглобах. Виникають підвивихи суглобів пальців кистей. Хоча анкілози суглобів не типові для подгагри, хворі поступово втрачають здатність пересуватися і стають глибокими інвалідами.

Майже у половини хворих з подагрою має місце нирковокам'яна хвороба, яка може ускладнюватися хронічний пієлонефрит. Можливе формування подагричного інтерстиціального нефриту з подальшим переходом в нефросклероз. Ураження нирок проявляється коліками, симптоматичної артеріальною гіпертензією, хронічною нирковою недостатністю.

Діагноз грунтується на анамнестичних даних, характерних клінічних проявах захворювання, результати лабораторних, біохімічних, рентгенологічного досліджень, лабораторний оцінки складу синовіальної рідини, морфологічного і лабораторного досліджень пунктата тофусів.

В пунктаті тофуса при мікроскопії виявляється аморфна маса, в якій біохімічними методами визначається сечова кислота і її солі.

За рекомендаціями американської ревматологічний асоціації (АРА) діагностика подагри грунтується на таких критеріях:

 Виявлення кристалів солей сечової кислоти в синовіальній рідині.

 Наявність лабораторно верифікованих тофусів.

 Наявність 6 з 12 перерахованих нижче ознак:

o більш ніж один напад гострого артриту;

o максимум болю і запальної реакції при гострому артриті в першу добу захворювання;

o гострий артрит одного суглоба (моноартрит);

o виражена гіперемія шкіри над запаленим суглобом;

o біль і припухлість навколо 1-го плюснефалангового суглоба стопи;

o одностороннє ураження 1-го плюснефалангового суглоба стопи;

o одностороннє ураження суглобів стопи;

o вузлові утворення, схожі на тофуси;

o підвищення рівня сечової кислоти в крові;

o асиметричне припухання уражених суглобів;

o виявлення на рентгенограмах кісток субкортікальних кіст без ерозій;

o відсутність мікрофлори в синовіальній рідини з ураженого суглоба.

Прогноз. Подагра рідко викликає анкілози суглобів, тому прогноз при чисто суглобової формі хвороби і правильно підібраною терапії відносно сприятливий. Якщо у хворого виникло і прогресує ураження нирок, сформувався синдром хронічної ниркової недостатності - прогноз несприятливий.