Пластика дефектів черепа
У клініці нейрохірургії НДІ швидкої ім. Н.В. Скліфосовського велике значення приділяється лікуванню наслідків черепно-мозкової травми, в тому числі і дефектів кісток черепа.
Неврологічна симптоматика у хворих з дефектом кісток черепа обумовлена наслідками перенесеної черепно-мозкової травми в поєднанні з синдромом "трепанували черепа". Цей синдром може включати в себе декілька компонентів, у вигляді метеопатій, астенії, психопатії, парезів кінцівок, епісіндрома і афазії. Основними причинами розвитку посттрепанаціонного синдрому є: вплив атмосферного тиску на головний мозок через область дефекту, пролабирование і пульсація мозкової речовини в дефект і, що виникає в зв'язку з цим травматизація мозку об краї дефекту, порушення ликвороциркуляции, порушення церебральної гемодинаміки.
У нашій клініці використовуються весь спектр сучасних методів діагностики і лікування дефектів кісток черепа.
Для максимально точного визначення локалізації, форми дефекту пацієнтам виконується комп'ютерна томографія в аксіальній та фронтальній площинах з побудовою 3D-реформації. Отримані знімки дають найбільш точну просторову характеристику дефекту (рис. 1).
Мал. 1. 3D КТ: множинні переломи кісток черепа.
Основними показаннями до проведення краніопластики є наявність дефекту черепа і його розміри. Не існує обмежень в оцінці межі розміру дефекту, при якій показано оперативне лікування. У кожному конкретному випадку враховуємо локалізацію дефекту, косметичні аспекти, психологічний стан пацієнта, його реакцію на дефект, наявність і характер супутніх неврологічних порушень.
Ми використовуємо весь спектр сучасних матеріалів для пластики дефектів черепа: різні види ксено-і аутотрансплантатов.
Найбільшими перевагами для краніопластики мають аутотрансплантат (від грец. Autos - сам, свій). Збереження аутотрансплантата може бути здійснено під час первинної операції (декомпрессивной трепанації). Віддалений кістковий фрагмент поміщають в підшкірну жирову клітковину передньої черевної стінки, або передненаружной поверхні стегна.
Коли імплант він не був збережений під час первинної операції, при невеликих розмірах кісткового дефекту залишається можливість використовувати аутотрансплантат. У цих випадках ми застосовуємо методи розщеплених кісткових фрагментів, коли за допомогою спеціальних коливальних сагиттальних пив виробляють розшаровування кісток склепіння черепа з наступною імплантацією в область дефекту.
Найбільшого поширення для пластики дефектів черепа отримали ксенотрансплантати (від грец. Xenos - чужий, чужий). У той же час ця група є найбільш різноманітною і різнорідною. Можна виділити наступні основні групи:Найбільшу частку серед усіх імплантів займають метилметакрилатом - на їх частку припадає до 73% операцій по пластиці дефектів черепа. Дана група має ряд переваг: можливість і легкість моделювання імплантів будь-якої форми, розмірів, відносно низька вартість матеріалу (рис. 2).
Мал. 2. Пластика дефекту лівої лобно-вісоно-тім'яної області з використанням імпланта на основі поліметилметакрилату: а) интраоперационная фотографія; б) 3D-КТ в післяопераційному періоді, вид зліва; в) 3D-КТ в післяопераційному періоді, вид зверху; форма і розміри імпланта конгруентний краях дефекту і відповідають втраченої кістки.
Застосування імплантів на основі гідроксиапатиту відкрило нову еру в застосуванні ксенотрансплантатов. У чистому вигляді гідроксіапатітним цемент застосовується при розмірах дефекту до 30 см2. При великих розмірах для надання більшої міцності і отримання кращих косметичних результатів необхідно його армування титанової сіткою. Одним з достоїнств імплантів на основі гідроксиапатиту є їх практично повна биосовместимость. При невеликих дефектах гідроксиапатит повністю розсмоктується і заміщується кістковою тканиною протягом 18 місяців. При великих дефектах периферія імпланта щільно зростається з кісткою і частково розсмоктується, в той час як центральна частина імпланта залишається незмінною. Ризик розвитку інфекційних ускладнень при використанні гідроксиапатиту є одним з найнижчих серед усіх імплантів.
Титанові пластини і гвинти, які використовуються в нейрохірургії, мають широкий асортимент за розмірами. До переваг титанових імплантів можна віднести низький ризик розвитку місцевих запальних реакцій, можливість використання при залученні в дефект придаткових пазух. Використання сучасних титанових імплантів в поєднанні з передопераційним моделюванням і використанням нейронавігації дозволяє нам одномоментно і точно відновлювати втрачені фрагменти зводу, основи черепа, стінок очниці, лицьового скелета.
Використання безрамній нейронавігації
У клініці невідкладної нейрохірургії НДІ Швидкої допомоги ім. Н.В. Скліфосовського розроблена методика застосування безрамній навігації для інтраопераційного моделювання імпланта заданої форми. Методика полягає в передопераційному КТ-дослідженні в режимі, що дозволяє завантажити отриману інформацію в нейронавігаційної установку. Після чого проводиться побудова відсутніх фрагментів кісткових структур. Відповідність побудованих ділянок нормальним анатомічним формам може бути досягнуто за рахунок відображення відносно сагітальної площини непошкоджених кісткових структур на протилежну сторону. В результаті створюється віртуальна модель імпланта, форма і локалізація якого відповідає втраченим кістковим структурам (рис. 3, рис. 4).
Мал. 3. Результати використання безрамній навігації для пластики дефекту лобно-очноямкову області титанової сіткою з одномоментною реконструкцією скулоорбітального комплексу: а) 3D-КТ пацієнта до операції: деформація лобно-очноямкову області; б) интраоперационная фотографія: сформований імплант лобової кістки з моделюванням надбрівної дуги, стінок очниць; в) 3D-КТ пацієнта після операції: усунена деформація лобно-очноямкову області, візуалізується титанова пластина, що повторює нормальну архітектуру лобової кістки, верхньої та латеральної стінки очниці.
Мал. 4. Фотографія робочого екрану нейронавігаційної апарату Stryker. Створена віртуальна модель імпланта, форма і локалізація відповідає втраченим кістковим структурам.
Интраоперационно під час основного етапу краніопластики з полімерної пластмаси на основі метилметакрилату або титанової сітки виготовляється імплант за формою втрачених кісткових структур. На всіх етапах форма "реального" імпланта контролюється і порівнюється з "віртуальною" моделлю. Таким чином, реальний імплант створюється за "запрограмованої" до операції моделі і точно відповідає нормальній конфігурації черепа (рис. 5).
Мал. 5. Комп'ютерна томографія в режимі 3D-реконструкції а) до і б) після краніопластики з використанням нейронавігації. Форма і положення трансплантата і репоніровать кісткових фрагментів задовільний, відновлена правильна геометрія зводу черепа, стінок очниці, скулоорбітального комплексу. Фотографія хворого в) до і б) після операції. В результаті операції відновлена правильна форма черепа з симетричними за формою лобовими буграми, надбрівними дугами, скуластими буграми.
Використовуваний нами, сучасний арсенал матеріалів і методів для виконання краніопластики дозволяє виконувати закриття дефектів кісток черепа будь-яких розмірів, форм і складності, досягаючи в післяопераційному періоді відмінних функціональних і косметичних результатів.