План клінічної історії хвороби по гінекології

II. Скарги (на момент курації).

2. Перенесені захворювання:

а) Аллергологический анамнез,

б) хвороба Боткіна, гемотрансфузії.

а) час появи перших менструацій, через який час встановилися; якщо відразу не встановилися, то за цей період який мали тип і характер.

б) тип менструацій (скільки днів тривають, через який час наступають),

в) характер менструацій; кількість крові (рясні, помірні, убогі), хворобливі або безболісні. Якщо хворобливі, то час появи болів (до менструації, в перші дні) і їх тривалість. Характер болю - переймоподібні, постійного характеру, ниючі і т.п.,

г) чи змінилися менструації після початку статевого життя, після пологів, у чому виявилися зміни;

д) дата останньої менструації (початок і кінець її); якщо вона не була нормальною, то а чим відрізнялася від нормальної.

4. Секреторна функція (виділення).

а) коли з'явилися виділення;

б) кількість (рясні, помірні, убогі).

в) постійні або періодичні виділення, якщо періодичні. то чи пов'язані з менструацією;

г) характер виділень - колір (білий, жовтий, зелений), кров'янистий,

запах (бее запаху, з різким запахом), дратують навколишні тканини, консистенція (рідкі, густі, творожистие).

5. Статева функція;

а) початок Попової життя;

б) чи живе регулярно статевим життям;

в) чи має випадкові статеві зв'язки;

г) статевий потяг, почуття задоволення;

д) болю при статевому акті, кров після статевого акту е) запобігання вагітності.

6. Дітородної функції:

а) через який час після початку статевого життя настала вагітність;

б) скільки було вагітностей, перерахувати всі вагітності в хронологічному порядку, як кожна з них протікала. Відносно пологів вказати протягом, нормальні і патологічні, чи були акушерські операції, перебіг післяпологового періоду, чи живий дитина. Відносно абортів вказати мимовільні або штучні, при якому терміні стався або зроблений аборт. У разі самовільного або внебольничном аборті зазначити, чи було подальше вишкрібання слизової матки, з'ясувати і відзначити ускладнення при виробництві аборту. Перебіг послеабортного періоду.

7. Перенесені гінекологічні захворювання (в тому числі печення і результат).

8. Історія розвитку даного захворювання.

IV. Об'єктивне дослідження.

1. Загальне дослідження:

а) огляд (зріст, вага, конституція), шкірні покриви, варикозне розширення вен, набряки і т.п. стан щитовидної залози;

б) дослідження молочних залоз і сосків (форма, консистенція.

хворобливість залоз), виражений або втягнутий сосок, характер секрету молочних залоз (молозиво, молоко, сукровичних рідина);

в) органи дихання;

г) органи кровообігу;

д) органи травлення і живіт;

е) органи сечовиділення;

ж) нервова система і органи чуття. 2. Гінекологічне дослідження:

а) стан зовнішніх статевих органів;

6) огляд шийки матки і піхви за допомогою дзеркал - колір слизової, вираженість складчастості, форма шийки і зовнішнього зіву, характер виділень з шийного канапа, наявність патологічних змін на слизовій піхви і піхвової частини шийки матки;

в) дворучне дослідження - піхвової-брюшностеночное, прямокішечно-

брюшностеночное або впагаліщно-прямокишкове

1. піхви - його форми, еластичність стінок;

2. шийки, тіла матки і придатків - форма, величина, положення в малому тазі, поверхня, консистенція, рухливість, болючість;

3. вагінальних склепінь (їх вираженість, глибина, хворобливість);

4. характер виділень,

А. Діагноз (основний і супутні захворювання).

Б. План обстеження даної хворої.

В. Додаткові методи гінекологічного дослідження і результати (

кольпоскопія, зондування матки, проба з кульовими щипцями, пункція заднього склепіння, біопсія, діагностичне вишкрібання).

Г. Лабораторні дослідження (аналізи крові, сечі, дослідження флори піхви, цервікального каналу, уретри, цитологічна картина мазка, ЕКГ, патогістологічне дослідження та ін.).

Д. Висновки консультантів (терапевтів, невропатологів та ін.).

V. Остаточний діагноз:

1. Діагноз в повній його формулюванні, основні і супутні

2 Диференціальна діагностика (викладається детально диференціальна діагностика взагалі по даному захворюванню і щодо захворювання курує хворий).

3. Етіологія і патогенез: загальні дані і щодо даного захворювання.

VI. План лікування (якщо планується оперативне лікування, то викладається план операції). Питання профілактики даного захворювання.

VII. Щоденники (щоденні докладні записи в історії хвороби за прийнятою в клініці формі з детальним зазначенням усіх призначень дієтичних, лікарських та ін. Графічне зображення ранкової та вечірньої температури, пульсу, артеріального тиску.).

VIII. Прогноз - відносно життя, працездатності, дітонародження, по кожному пункту викладаються загальні відомості щодо даного захворювання, після чого - прогноз курує хворий. Етапи реабілітації хворих з даним захворюванням.

IX Епікриз (у вигляді короткого резюме)