післяродовий мастит
Містить - це запалення молочної залози, що виникає у відповідь на дію хвороботворних факторів і характеризується патологічними змінами як в тканинах, так і в секреті молочної залози.
До хвороботворним чинникам, що викликають мастит, як правило, відноситься патогенна та умовно патогенна бактеріальна флора, яка потрапляє в молочну залозу лімфогенним шляхом - через тріщини сосків і галактоформним шляхом - через молочні ходи. Спостерігається при цьому лактостаз сприяє розвитку запального процесу. Мастити гематогенного походження - в даний час явище досить рідкісне.
Факторами у виникненні маститу є: анемія вагітних, алергія, пізній гестоз вагітних, обмінні захворювання (діабет, тиреотоксикоз, ожиріння), мастопатія, мастит після попередніх пологів, безпліддя, пієлонефрит вагітних, кольпіт, бартолініт, сімфізіт, піодермія (фурункульоз), ГВРІ , передчасні пологи, приношення вагітність, кесарів розтин, акушерські щипці, ручне входження в порожнину матки, розходження швів (промежини або після кесаревого розтину), післяпологовий ендометрит, сепсис, інші (тривалий безводний проміжок, тривалі пологи, порушення менструального циклу і хронічний аднексит в анамнезі). Ці ускладнення у вагітних, породіль і породіль є несприятливим фоном для розвитку в післяпологовому періоді інфекційних захворювань.
У більшості випадків мастит починається в перші 3-4 дні після пологів, але частіше на 2-3 тижні після пологів. Важливе значення у виникненні і розвитку маститів мають мікроорганізми. У переважній більшості випадків бактерії або служать безпосередніми збудниками маститу, або ускладнюють його перебіг. Найбільш часто при маститах виявляють госпітальні штами золотистого стафілокока, епідермальний стафілокок, який виявляється у здорових жінок, які часто є носіями.
Особливе місце в епідеміології післяпологового маститу належить новонародженим. Дослідження мікрофлори носоглотки новонароджених показали, що патогенний стафілокок висівається в 1-й день після пологів у 10-15%, на 3-4 дні - у 70-75%, а при виписці - більш ніж у 90% дітей. Таким чином, породіллі і, головне, їх новонароджені йдуть з відділення на висоті обсіменіння госпітальними штамами бактерій. До цього часу процес, становлення лактації, як функції, знаходиться в повному розпалі, і вразливість молочної залози особливо висока. Не дивно, що захворювання на мастит найчастіше починається з цього періоду і викликають його винесені зі стаціонару госпітальні штами стафілокока, до 12 і більше місяців зберігаються поза стаціонаром. Особливо довго зберігаються госпітальні стафілококи в носоглотці новонароджених. Це є головним джерелом інфекції в родині жінки, що народила, де першою небезпеку наражається сама жінка.
Майже в 100% випадків запалення починається однобічно, переважно в зовнішньому квадранті молочної залози з загальними та місцевими симптомами. Температура тіла раптово підвищується до 38-39 градусів, з ознобом. При двогодинному вимірі відзначається хвилеподібний підвищення температури тіла, з тенденцією до різкого зниження під час спорожнення молочної залози, яке швидко робиться скрутним. З'являються болі в молочній залозі при годуванні і зціджуванні, утруднення при виведенні молока. До місцевих проявів запалення приєднуються явища загального нездужання (головний біль, слабкість, нудота, почуття розбитості).
Хвора молочна залоза збільшується в об'ємі, напружена, на шкірі - ділянки гіперемії, відповідні вогнища запалення. У цьому місці починає виявлятися інфільтрат. Інфільтрат в початковій стадії запалення не має чітких контурів, що не зміщується через набряк навколишньої тканини. Відтік молока утруднений, дитина при годуванні відмовляється брати груди, прикушує сосок, щоб полегшити смоктання. Від енергійного засмоктування соска утворюються тріщини. Зціджування не приносить полегшення, навпаки, підсилює явища запалення. Зазвичай загальні явища запалення передують місцевим.
При появі перших ознак маститу не слід поспішати з відібранням дитини від грудей, так як хороше відсмоктування молока з грудей може тільки сприяти зворотному розвитку запального процесу. Місцево показано: високе подбінтовиваніе грудей, підняте положення грудей після годування. Може бути вжито холод до грудей на 30-40 хвилин з перервою в 2-3 години.
Не рекомендується.- масаж грудей
- Теплові та спиртові компреси на груди
- Інтенсивне зціджування і спроби розігнати інфільтрат в грудях руками
Необхідно терміново звернутися до лікаря!
При запізнілому лікуванні або його неефективності серозна стадія маститу переходить через 1-3 дні в інфільтративну. При цьому в залозі визначається щільний інфільтрат, болючий при пальпації. Якщо запальний процес прогресує, через 5-10 днів інфільтративний мастит переходить в стадію нагноєння. Клінічно це проявляється гектической температурою з ознобами і різким погіршенням загального стану хворої. У молочній залозі відзначається локальна болючість в області інфільтрату, який, при збільшилася щільності, має ділянку розм'якшення. Шкіра грудей в цьому місці яскраво гіперемована. Вважається, що підвищення температури при маститі є показником активності процесу. Якщо висока температура не падає до 3 дня запалення, то слід очікувати появи гною з характерною флюктуацією при пальпації ураженої ділянки молочної залози.
Особливості клінічного прояву
Особливістю клінічного перебігу сучасного маститу є зростання частоти легких, стертих і абортивних форм захворювання, що є наслідком широкого використання антибіотиків, а також здатністю мікробів змінювати свої властивості протягом інфекційного процесу.
При стертих формах маститу спостерігається невідповідність між станом і самопочуттям хворий і істинним характером захворювання: його тяжкістю та перебігом. Патологічний процес виявляється більш поширеним, характер морфологічних змін значніше, ніж це можна було б припустити на підставі клінічної картини. Нерідко можна виявити невідповідність між клінічною картиною і гемограми. На тлі відносного благополуччя звертає на себе увагу висока ШОЕ, анеозінофілія, нейтрофільоз зі значним зрушенням вліво і т. Д.
Крім цього існують клінічні різновиди післяпологового маститу, що відрізняються вкрай агресивним, "злоякісним" плином як місцевих, так і загальних процесів, які є проявом загальної гнійної септичній інфекції. Можливо:- "Літичної" протягом маститу, коли місцева запальна реакція характеризується розвитком некрозу, схильного до нестримного поширенню і розплавлення залозистої тканини, підшкірної клітковини, шкіри. В кінцевому підсумку запальний процес з некротичними проявами захоплює всю залозу з утворенням великих, вялогранулірующіх ран грудної стінки, без ознак крайової епітелізації або рубцювання. Подібні форми маститу мають схильність до почастішання.
При вторинному інфікуванні ран анаеробної мікрофлорою гнійний мастит набуває завзяте рецидивуючий перебіг. Терапія в цих випадках значно ускладнюється, зокрема, через зниження реактивності організму, посилюється аллергизацией його, втратою чутливості до антибіотиків. Доводиться підбирати антибіотик резерву, включати в комплекс лікування безліч дорогих препаратів і, незважаючи на це, перебування таких хворих в стаціонарі затримується надовго через септичних ускладнень.
На жаль, таких форм стає в останні роки все більше. Якщо в 50-і роки були описані лише поодинокі випадки сепсису при післяпологовому маститі, то в останні роки їх число неухильно зростає. При цьому гнійне ураження захоплює обидві молочні залози в 71%, а в інших 29% має місце тотальне розплавлення одній залози, що свідчить про високої вірулентності збудника (в 100% первинним агентом був патогенний стафілокок).
Такий перебіг захворювання свідчить про небезпеку, що таїться в кожному випадку захворювання післяпологовим маститом. Тому, питання діагностики та лікування маститу з кожним роком набувають все більшого значення. Діагностика післяпологового маститу передбачає виявлення стадії захворювання, визначення його характеру, що зумовлює, в кінцевому рахунку, стратегію і тактику лікування.
Виявлення захворювання і визначення способу і обсягу лікувальних заходів тісно пов'язане з класифікацією запалення лактирующей молочної залози, що дозволяє орієнтуватися в динаміці процесу і в основних принципах лікувальних втручань, відповідних кожної конкретної стадії. Це тим більш важливо, так як мастит не представляє собою єдиної нозологічної одиниці в строгому сенсі цього слова.
Існують різні класифікації післяпологового маститу. У вітчизняному акушерстві найбільше поширення знайшла класифікація маститів, запропонована в 1975 р Б. Л. Гуртовим:- серозний (починається) мастит
- інфільтративний
- гнійний:
- инфильтративно - гнійний (дифузний - з просочуванням тканин гноєм (на зразок бджолиних сот) без явного абсцедування, вузловий - з утворенням невеликого округлого ізольованого інфільтрату, нагноєння якого затримується на ранній стадії по ряду причин, перш за все, під впливом проведеного лікування і належної опірності організму. )
- абсцедіруюшій (фурункульоз ареоли, абсцес ареоли, абсцес у товщі залози, ретромаммарний абсцес - позаду залози)
- флегмонозний: гнійно-некротичний
- гангренозний
Діагностика лактаційного маститу, як такого, в більшості випадків труднощі не представляє. Труднощі можуть виникнути на початку захворювання, а також при стертих формах маститу, коли захворювання нерідко протікає без виражених симптомів, при відсутності характерних гематологічних зрушень.
Післяпологовий мастит є запальним процесом, що протікає за всіма законами гострого інфекційного захворювання. Втягується в запалення Лактуючим молочна залоза служить гарним джерелом харчування бактерій і акумуляції запалення. Тому, лактаційний мастит - запалення дуже динамічний в своїй течії. У цьому одне з пояснень, чому так часто мастит переходить в гнійну стадію, яка є завершальним, деструктивним ланкою в ланцюзі запальних змін ураженої ділянки залози. З огляду на це в лікуванні післяпологового маститу перше місце необхідно приділяти негнійний стадіях процесу - серозного і інфільтративного маститу і, перш за все, лактостазу. який за даними УЗД є головною особливістю післяпологового маститу і його обов'язковим елементом.
Загальноприйнятим вважається придушення лактації при гнійному маститі з великими ранами і вогнищами гнійної деструкції, особливо при оперативних втручаннях в ареолярную (цистернальних) зоні залози. У таких випадках рекомендується лактацію негайно припинити, тому що в ряді випадків збереження лактації може призводити до утворення молочних свищів.
Оптимальна техніка регуляції лактації навіть при зміненому імунному статусі жінки може попередити виникнення постлактаціонная пухлин гранулематозного типу.
Принципово лікування маститу ділиться на консервативне та оперативне.
Ефективність консервативного лікування залежить, в першу чергу, від ранньої діагностики та своєчасного лікування. Терапія післяпологового маститу, як і будь-якого гострого запального захворювання, повинна бути ранньою, комплексної, суворо регламентованої, цілеспрямованої і етіотропної. Вона повинна включати в себе:- придушення бактеріальної флори
Лікування антибіотиками може бути успішним тільки при врахуванні всіх вимог, що пред'являються до антибіотикотерапії. Негативним моментом нераціональної антибіотикотерапії є пригнічення імунологічних реакцій організму, сенсибілізація його, селекція резистентних штамів мікроорганізмів, розвиток кандидомікозу. Потрапляючи до новонародженого з молоком матері, антибіотики сприяють алергізації новонароджених, блокують ферментні здатності молока і змінюють його органолептичні властивості.
Не слід обколювати вогнище запалення! Подібні дії можуть призводити до утворення безлічі дрібних вогнищ, затяжного перебігу процесу і утворення молочних свищів.
Сульфаніламідні препарати в лікуванні післяпологового маститу самостійного значення не мають на увазі низьку ефективність. Їх можна використовувати лише в поєднанні з іншими бактериостатическими препаратами.
Більшість дослідників вважають раціональним в перші 2-3 дні гострого запалення використовувати холод (міхур з льодом), в наступні 2-3 дні не вживати температурний вплив на залозу, а в подальшому вважають виправданим місцеве застосування тепла.
Ефективні фізіопроцедури: електрофорез з трипсином, короткохвильова діатерапія і ультразвукова кавітація, променева терапія, застосування магнітного поля, використання апарату пульсуючою локальної декомпресії. Однак використовувати физиолечение необхідно тільки в запушених випадках. При початкових проявах деструкції, при серозному або инфильтративном маститі, слід уникати фізіопроцедур, щоб обмежити процес соединительнотканного розростання - обов'язкового процесу при будь-якому запаленні.
В даний час вважають, що обмежувати вживання рідини, як це рекомендувалося ще недавно, не слід. Встановлено, що велика кількість випитої рідини не стимулює, а скоріше гальмує вироблення молока.
Госпіталізувати з маститом необхідно тільки за суворими вітальним показаннями, тому що госпіталізація не рятує від нагноєння (в іншому стаціонарі будуть інші госпітальні штами збудника гнійного маститу).
Консервативне лікування маститу показано лише в початковій стадії. Якщо підозрюється, а тим більше виявляється нагноєння - потрібна термінова операція, яка є лише складовою частиною комплексного лікування. Терміновість операції визначається тим, що чим більше пройшло часу з моменту нагноєння, тим більше виражений деструктивний процес, і тим частіше бувають рецидиви і септичні ускладнення.
Обсяг операції залежить від анатомо-морффологіческой ситуації, що спостерігається в молочній залозі. Переважання гнійно-некротичної форми зазвичай вимагає розширення обсягу операції: крім розтину гнійника проведення секторальної резекції в межах здорової тканини.
Якщо операція зроблена правильно (тобто розкриті всі гнійники) - загоєння настає в період від 14 до 60 днів післяопераційного лікування.
Післяопераційний місцеве лікування- у важких випадках місцевий краплинний (на 3-6 годин) лаваж рановий порожнини розчином антибіотика
- використання протеолітичних ферментів в комплексному лікуванні лактаційний маститів: через 15-20 годин після розтину абсцесу, при першій перев'язці, в порожнину рани засипати порошкоподібну суміш з глюкози, хемотрипсину і антибіотика.