Перебіг інфаркту міокарда (клініка)
Головна # 149; Кардіологія # 149; Перебіг інфаркту міокарда (клініка)
Клініка інфаркту міокарда різноманітна. В одних випадках захворювання швидко закінчується летально, в інших симптоматика вкрай мізерна і хворі переносять хворобу, не припиняючи своєї трудової діяльності. Класичне опис клініки важкого інфаркту міокарда було зроблено в 1909 р В. П. Зразковим і Н. Д. Стражеско, які здійснили прижиттєву діагностику захворювання (в 1912 р в США Херрік). Основними симптомами, на їхню думку, є: status anginosus, meyopragia cordis і epigastralgia. Уже тоді ними було підкреслено, що можливі відхилення від цих типових проявів у вигляді status asthmaticUs і status gastralgicus.
Основною ознакою інфаркту міокарда є больовий синдром. Біль з'являється в області серця, за грудиною, іноді охоплює всю груди, набуваючи інтенсивний характер. Часом біль вкрай болюча для хворих і класифікується ними як відчуття тиску, утруднення в грудях. Типова іррадіація - в ліву половину грудної клітки, шию, ліву руку. Біль в руці супроводжується симптомами парестезії в її дистальних відділах (оніміння пальців, відчуття повзання мурашок і т.д.). Тривалість болю різна: від декількох хвилин до багатьох годин і навіть днів, біль не купіруєтьсянітрогліцерином і навіть наркотиками. Іноді біль носить жорстокий характер, що супроводжується розвитком шоку. Шок є грізним ускладненням, значно обтяжує клінічний перебіг захворювання. Іноді біль при інфаркті міокарда має незвичайну локалізацію, виникаючи в надчеревній області, що нерідко спостерігається при інфаркті задньої стінки лівого шлуночка. Локалізація болю в надчеревній ділянці повинна завжди насторожувати увагу лікаря, так як біль в черевній порожнині може бути також обумовлена важкими ускладненнями інфаркту міокарда (гостра виразка шлунка, гостре розширення шлунка, крововилив в підшлункову залозу і гострий панкреатит, тромбоз судин черевної порожнини).
Іноді біль при інфаркті міокарда виражена незначно або її немає зовсім. Може спостерігатися виражена задишка (status asthmaticus) з явищами застою в легенях і навіть набряку легенів. Такі астматичні еквіваленти частіше спостерігаються при повторному інфаркті міокарда і при наявності склеротичних змін в серцевому м'язі у зв'язку з тим, що гостра ішемія та некроз призводять до різкого ослаблення скорочувальної функції міокарда. Недостатність кровообігу може проявлятися також і правожелуд очкової неостаточностью (ціаноз, збільшення печінки, зниження артеріального тиску); нерідко виникає аритмія.
У деяких випадках інфаркт міокарда супроводжується порушенням мозкового кровообігу. При цьому спостерігаються непритомність і інші швидко проходять мозкові дисциркуляторні пароксизми або церебральні кризи аж до інсульту. У рідкісних випадках може спостерігатися епілептиформні, а також онейріческій синдром (Н. П. Боголєпов). У деяких хворих інфаркт міокарда може супроводжуватися порушенням нервової системи, руховим занепокоєнням, нудотою і блювотою.
У міру розвитку захворювання з'являється субфебрильна температура, іноді підвищується до 38-39 ° С. Температурна реакція виникає в зв'язку з всмоктуванням продуктів аутолізу в осередку інфаркту, а також у зв'язку з утворенням реактивної запальної зони навколо ділянки некрозу. Чим поширеніший і глибше некроз, тим вище температура, тривалість якої різна - від 2-5 до 10 і більше днів. Також, мабуть, має значення наявність пристінкового тромбоендокардіта і фібринозного перикардиту.
У деяких хворих температура підвищується в перші години після ангінозного нападу, коли про воасиваніі продуктів аутолізу м'язових волокон говорити ще не доводиться. Можливо, спочатку підвищення температури носить нервнорефлекторная характер (П. Е. Лукомський).
Поряд з підвищенням температури спостерігається більш-менш виражений лейкоцитоз (12-15 * 1000 в 1 мкл) з нейтрофільний зсув і анеозинофілією. Поступово збільшується ШОЕ.
Спостерігаються також біохімічні зміни в крові. Це, перш за все, поява гиперферментемии. У клітинах серцевого м'яза міститься велика кількість ферментів. При інфаркті міокарда з ділянок некрозу вони надходять в кров, внаслідок чого активність цих ферментів в крові підвищується. Визначення в крові деяких з них має діагностичне значення.
Тривалість перебігу інфаркту міокарда в середньому коливається від 6 тижнів до 2-3 місяців. У затяжних випадках можливі періодичні більш-менш тривалі напади стенокардії, що супроводжуються відповідними змінами електрокардіограми, біохімічними змінами в крові, підвищенням температури, а також астматичним станом. Від затяжний форми інфаркту слід відрізняти свіжі вогнища (рецидиви), відокремлені один від одного більш-менш тривалою перервою (місяці).
Як правило, інфаркт міокарда виникає гостро. Однак в ряді випадків йому передують протягом більш-менш короткого часу повторні напади стенокардії, задишка, неприємні відчуття в області серця, що дало підставу виділити так званий передінфарктному період, або період передвісників. З іншого боку, клінічні прояви захворювання можуть розвиватися повільно. Слід враховувати, що інфаркт міокарда найчастіше виникає в осіб, які страждають стенокардією. Тому особливої уваги потребує зміна характеру (інтенсивності і частоти) болю при стенокардії, наприклад, вона виникає не тільки при навантаженні ^ а й в спокої, або біль, який наставав один раз в 2-3 дня, частішає до декількох разів на день і особливо, якщо вона супроводжується слабкістю, блідістю, холодним потом.
Та обставина, що в більшості випадків інфаркту міокарда передує стенокардія, має велике значення. За даними В. Н. Виноградова, стенокардія в анамнезі була у 52,9% чоловіків і 54,1% жінок; по П. Е. Лукомського і Е. М. Тареева, в 83% випадків за кілька місяців або кілька років до інфаркту міокарда спостерігалися напади стенокардії. Вищесказане підтверджує, що стенокардія та інфаркт міокарда - це лише різні прояви захворювання, в основі якого лежить порушення вінцевого кровообігу.
Проф. Г.І. Бурчинський