Панкреатодуоденальная резекція 1
Показання до панкреатодуоденальной резекції. злоякісні новоутворення головки підшлункової залози і великого сосочка дванадцятипалої кишки.
Техніка панкреатодуоденальной резекції
Виділяють два основних етапи операції: 1) резекція патолого-гически зміненої частини залози і прилеглих органів; 2) реконструкція їжі-ньо каналу, загальної жовчної протоки і протоки підшлункової залози.
1 етап панкреатодуоденальной резекції. Для експозиції передньої поверхні підшлункової залози шлунок відводять вгору. Мобілізують дванадцятипалу кишку по Кохеру, розсікаючи брю-шину збоку від її першої, другої і третьої частин. Мобілізацію і виділення про-довжують в медіальному напрямку, розсікаючи очеревину передньої поверхні пе-ченочно-дванадцятипалої зв'язки, щоб було добре видно загальний жовчний протік і печінкову артерію. Дванадцятипалу кишку і пухлина мобілізують від заочеревинного простору шляхом тупий диссекции позаду головки поджел-дочной залози, загальної жовчної протоки і передньої частини кишки. Загальний желч-ний проток виділяють тупо за допомогою тупфером з медіальної сторони до латераль-ної. При цьому в сальниковое отвір позаду протоки вводять палець для створення протитиску, що полегшує його виділення.
Шлунково-дванадцятипалу артерію перетинають між двома зажимами і перев'язують шовковою лігатурою. Так само між зажимами перетинають і перевя-викликають праву шлункову артерію біля місця її відходження від власної печінкової артерії. Загальний жовчний протік відводять в сторону, оголюючи ворітну вену. На цьому етапі визначають можливість проведення радикальної операції.
Видаляють жовчний міхур з перев'язування протоки. Супрадуоденальной відділ загальної жовчної протоки перетинають між судинним затискачем зверху і розчавлюють затискачем знизу. Дистальну куксу протоки перев'язуючи-ють шовковими нитками. Поперечно на шлунок на рівні його кута накладають жом Пайра. Паралельно і трохи дистальніше нього за допомогою прошивального апарати-та прошивають стінку шлунка. Між жомом Пайра і апаратом шлунок Перес-кают з допомогою електрокаутера. Після цього дистальний відділ шлунка і двенад-цатіперстной кишку відсувають вправо, оголюючи перешийок підшлункової желе-зи, на рівні якого вертикально перетинають орган.
Тонку кишку поблизу підвішують зв'язки (Трейтца) перетинають між ли-нійним прошивальним апаратом, накладеним проксимальніше, і нераздавлівающім затискачем - дистальніше. Проксимальну культю додатково перев'язують стрічкою. Проксимальний відділ брижі тонкої кишки перетинають між затискачем і пере-вязивают так, щоб зберегти достатнє кровопостачання кишки. Дрібні соеди-вальні гілки верхньої брижової артерії і ворітної вени перетинають праворуч від останньої. Препарат видаляють і направляють на гістологічне дослідження.
2 етап панкреатодуоденальной резекції. Дистальну куксу тонкої кишки за допомогою еластичного затиску проводять під верхніми брижових судинами в сальникову сумку. У проток підшлункової залози вводять кінець пластикового катетера довжиною 15-20 см з бічними отворами. Така довжина катетера необхідна для того, щоб Панкрен-атіческій сік не потрапляв до місця холедохоеюноанастомоза.
Панкреатікоеюностому формують так, щоб вкрити кінцеві 2 см залози кишкою. Катетер з протоки залози вводять в просвіт кишки, вивертають назовні слизову оболонку з підслизовим шаром кінцевих 3 см кишки. Край зрізу під-шлункової залози пришивають до вивернутою слизовій оболонці кишки вузловими полігліколевий швами, в які захоплюють слизову оболонку, підслизовий і м'язовий шари тонкої кишки. Потім кишку розправляють, вкриваючи її кон-цом підшлункову залозу. Накладають другий ряд вузлових полігліколевий швів, в які захоплюють капсулу залози і краю зрізу кишки, спочатку по задній, а потім і по передній поверхні орга-на.
Холедохоеюноанастомоз формують там, де зріз загальної жовчної протоки розташований на-проти кишки, зазвичай на відстані 7-10 см від місця панкреатікоеюностоміі.
Гастроеюностомію проводять на відстані 45 см від холедохоеюностоміі. Анастомоз образу-ють на всю ширину просвіту кукси шлунка дво-рядними швами. Задній ряд серозно-м'язових швів формують у вигляді безперервного шва, ко-торий накладають після зняття жому Пайра.
Навпаки просвіту кукси шлунка виконують ентеротомію. Накладають безперервний обвівной шов, який є внутрішнім швом задньої і передньої губ анастомозу. Внутрішній ряд швів передньої губи завершують зв'язуванням ниток в точці, з якої його почали накладати. Нитка, якою накладали за-дний серозно-м'язовий ряд швів, виводять на передню стінку і виконують передній ряд серозно-м'язових швів, завершуючи формування гастроентероанас-томоза.
В кінці панкреатодуоденальной резекції через просвіт анастомозу проводять назогастральний зонд. Петлю тонкої кишки пришивають до вікна брижі поперечної ободової кишки полігліколевий шва-ми, які можна накладати як з нижньої, так і з верхньої сторони брижі.