Пахові грижі - медичний портал eurolab

Пахові грижі становлять 75% всіх гриж. Серед хворих з паховими грижами на частку чоловіків припадає 90-97%. Пахові грижі бувають вродженими і набутими.

Ембріологічні відомості. З III місяці внутрішньоутробного розвитку зародка чоловічої статі починається процес опускання яєчок. В області внутрішнього пахового кільця утворюється випинання пристінковий очеревини, формується вагінальний відросток. У наступні місяці внутрішньоутробного розвитку відбувається подальше випинання дивертикула очеревини в паховий канал. До кінця VII місяця яєчка починають опускатися в мошонку. До моменту народження дитини яєчка перебувають у мошонці, вагінальний відросток очеревини заростає. При незаращении його утворюється вроджена пахова грижа. У разі неповного за-рощення вагінального відростка очеревини на окремих ділянках його виникає водянка семеенного канатика (фуніколоцеле).

Анатомія пахової області. При огляді передньої черевної стінки зсередини із сгорони черевної порожнини можна побачити п'ять складок очеревини і поглиблення ямки), є місцями виходження гриж. Зовнішня пахова ямка є внутрішнім отвором пахового каналу, вона проектується приблизно над серединою пахової (пупартовой) зв'язки на 1 - 1,5 см вище за неї. У нормі паховий канал представляє щілиноподібні простір, заповнене у чоловіків насіннєвим канатиком, у жінок - круглої зв'язкою матки. Паховийканал проходить навскіс під кутом до пахової зв'язці і закінчується зовнішнім отвором. У чоловіків він має довжину 4-4,5 см. Стінки пахового каналу утворені: передня - апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота, нижня - пахової зв'язкою, задня - поперечної фасцією живота, верхня - вільними краями внутрішньої косою і поперечної м'язів живота.

Зовнішнє (поверхневе) отвір пахового каналу створено ніжками апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, одна з них прикріплюється до лонному горбку, інша - до лонному зрощенню. Величина зовнішнього отвору пахового каналу різна. Поперечний діаметр його становить 1,2-3 см. У жінок зовнішній отвір пахового каналу трохи менше, ніж у чоловіків.

Внутрішній косий і поперечна м'язи живота, розташовуючись в жолобки пахової зв'язки, підходять до сім'яного канатика і перекидаються через нього, утворюючи різної форми і величини паховий проміжок. Межі пахового проміжку: знизу - пахова зв'язка, зверху - краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, з медіальної сторони - зовнішній край прямого м'яза живота. Паховий проміжок може мати щілинну, веретеноподібних або трикутну форму. Трикутна форма пахового проміжку свідчить про слабкість пахової області.

На місці внутрішнього отвору пахового каналу поперечна фасція воронкообразно загинається і на насіннєвий канатик, утворюючи загальну вагінальну оболонку сім'яного канатика і яєчка.

Кругла зв'язка матки на рівні зовнішнього отвору пахового каналу поділяється на волокна, частина яких закінчується на лобкової кістки, інша втрачається в підшкірній жировій клітковині лобкової області.

Вроджені пахові грижі. Якщо вагінальний відросток очеревини залишається повністю незарощення, то його порожнину вільно сполучається з порожниною очеревини. Надалі формується вроджена па¬ховая грижа, при якій вагінальний відросток є грижовим мішком. Вроджені пахові грижі складають основну масу гриж у дітей (90%), але вони бувають і у дорослих (близько 10-12%).

Придбані пахові грижі. Розрізняють косу пахову грижу і пряму. Коса пахова грижа проходить через зовнішню пахову ямку, пряма - через внутрішню. При канальної формі дно грижового мішка доходить до зовнішнього отвору пахового каналу. При канатиковой формі грижа виходить через зовнішній отвір пахового каналу і розташовується на різній висоті серед елементів сім'яного канатика. При паховомошоночних формі грижа спускається в мошонку, розтягуючи її.

Коса пахова грижа має косий напрямок тільки в початкових стадіях захворювання. У міру збільшення грижі внутрішній отвір пахового каналу розширюється в медіальному напрямку, відсуваючи надчеревній судини досередини. Чим медиальнее розширюються грижові ворота, тим менше стає задня стінка пахового каналу. При довгоіснуючих пахово-мошоночних грижах паховий канал набуває пряме напрямок, і поверхневе отвір його знаходиться майже на одному рівні з внутрішнім отвором (коса грижа з випрямленою ходом). При великих грижах мошонка значно збільшується в розмірах, статевий член ховається під шкірою, вміст грижі самостійно не вправляється в черевну порожнину. При вправленні прослуховується бурчання в кишечнику.

Пряма пахова грижа виходить з черевної порожнини через медіальну ямку, випинаючи поперечну фасцію (задню стінку пахового каналу). Пройшовши через зовнішній отвір пахового каналу, вона розташовується біля кореня мошонки над пахової зв'язкою у вигляді округлого освіти. Поперечна фасція перешкоджає опускання прямий пахової грижі в мошонку. Часто пряма пахова грижа буває двосторонньою.

Ковзаючі пахові грижі утворюються в тому випадку, коли одній зі стінок грижового мішка є орган, частково покритий очеревиною, наприклад сечовий міхур, сліпа кишка і висхідна ободова кишка. Рідко грижової мішок відсутній, проте випинання створено лише тими сегментами соскользнувшего органу, який покритий очеревиною.

Ковзні грижі складають 1-1,5% всіх пахових гриж. Вони виникають внаслідок механічного стягування очеревиною грижового мішка що прилягають до неї сегментів кишки або сечового міхура, позбавлених серозного покриву.

Необхідно знати анатомічні особливості ковзної грижі, щоб під час операції не розкрити замість грижового мішка стінку кишки або стінку сечового міхура.

Клінічна картина і діагностика. Розпізнати сформувалася пахову грижу неважко. Типовим є анамнез: раптове виникнення грижі в момент фізичної напруги або поступовий розвиток грижового випинання, поява випинання при напруженні у вертикальному положенні тіла хворого і вправлення - в горизонтальному. Хворих турбують болі в області грижі, в животі, відчуття незручності при ходьбі.

Огляд хворого у вертикальному положенні дає уявлення про асиметрію пахових областей. При наявності випинання черевної стінки можна визначити його розміри і форму. Пальцеве дослідження зовнішнього отвору пахового каналу виробляють в горизонтальному положенні хворого після вправлення вмісту грижового мішка. Лікар вказівним пальцем, долонна поверхня якого звернена до задньої стінки пахового каналу, для того щоб визначити стан задньої стінки, інвагі-Ніру шкіру мошонки, потрапляє в поверхневе отвір пахового каналу, розташоване досередини і дещо вищий від лонного горбка. У нормі поверхове отвір пахового каналу у чоловіків пропускає кінчик пальця. При ослабленні задньої стінки пахового каналу можна вільно завести кінчик пальця за горизонтальну гілку лонної кістки, що не вдається зробити при добре вираженої задній стінці, утвореної поперечної фасцією живота. Визначають симптом кашльового поштовху. Досліджують обидва пахових каналу. Обов'язковою є дослідження органів мошонки (пальпація сім'яних канатиків, яєчок і придатків яєчок).

Діагностика пахових гриж у жінок грунтується на огляді та пальпації, так як ввести палець в зовнішній отвір пахового каналу практично неможливо. У жінок пахову грижу диференціюють від кісти круглої зв'язки матки, що в паховій каналі. На відміну від грижі вона не змінює свої розміри при горизонтальному положенні хворий, перкуторний звук над нею завжди тупий, а над грижею можливий тимпаніт.

Коса пахова грижа на відміну від прямої частіше зустрічається в дитячому і середньому віці; вона зазвичай опускається в мошонку буває односторонньої. При косою пахової грижі задня стінка пахового каналу добре виражена, напрямок кашльового поштовху відчувається збоку з боку глибокого отвору пахового каналу. Грижовий мішок проходить в елементах сім'яного канатика, тому при об'єктивному обстеженні відзначається потовщення сім'яного канатика на стороні грижі.

Пряма пахова грижа частіше буває у людей похилого віку. Грижовоговипинання округлої форми, розташовується у медіальної частини пахової зв'язки. Грижа рідко опускається в мошонку, зазвичай буває двосторонньою; при об'єктивному обстеженні задня стінка пахового каналу завжди ослаблена. Кашлевой поштовх відчувається прямо проти зовнішнього отвору пахового каналу. Грижовий мішок розташовується до середини від сім'яного канатика.

Ковзна пахова грижа має патогномонічних ознак. Зазвичай це велика грижа з широкими грижового воротами. Зустрічається в основному в осіб похилого або старечого віку. Діагностику ковзних гриж товстої кишки доповнюють ірігоскопії.

При ковзних грижах сечового міхура хворий може відзначати розлади сечовипускання або сечовипускання в два етапи: спочатку спорожняється сечовий міхур, а потім після натискання на грижовоговипинання з'являється новий позив на сечовипускання і хворий починає мочитися знову. При підозрі на ковзну грижу сечового міхура необхідно виконати його катетеризацію і цистографию. Остання може виявити форму і розмір грижі сечового міхура, наявність в ньому каменів.

Диференціальна діагностика. Пахову грижу слід диференціювати від гідроцеле, варикоцеле, а також від стегнової грижі.

Невправімая пахова грижа, викликаючи збільшення мошонки, набуває схожість з гідроцеле (водянкою оболонок яєчка). При цьому між листками власної оболонки яєчка накопичується рідина і в результаті збільшуються розміри мошонки. Відмінність гідроцеле від невправімой пахово-мошоночной грижі полягає в тому, що воно має округлу або овальну, а не грушоподібної форми, плотноеластіческую консистенцію, гладку поверхню. Пальпируемое освіту не можна відмежувати від яєчка і його придатка. Гидроцеле великих розмірів, досягаючи зовнішнього отвору пахового каналу, може бути чітко від цього відокремлена при пальпації. Перкуторний звук над гідроцеле тупий, над грижею може бути тимпанічний. Важливим методом диференціальної діагностики є діафаноскопія (просвічування). Її роблять у темній кімнаті за допомогою ліхтарика, щільно приставленого до поверхні мошонки. Якщо пальпируемое освіту містить прозору рідину, то воно при просвічуванні матиме червонуватий колір. Знаходяться в грижового мішку кишкові петлі, сальник не пропускають світлові промені.

З пахової грижею має схожість варикоцеле (варикозне розширення вен сім'яного канатика), при якому в вертикальному положенні хворого з'являються тупі розпираючий біль в мошонці і відзначається деяке збільшення її розмірів. При пальпації можна виявити змієподібне розширення вен сім'яного канатика. Розширені вени легко спадаються при натисканні на них або при піднятті мошонки догори. Слід мати на увазі, що варикоцеле може виникнути при здавленні яичковой вени пухлиною нижнього полюса нирки.

Лікування. Основним методом є хірургічне лікування. Головна мета операції - пластика пахового каналу. Операцію проводять по етапах. Перший етап - формування доступу до паховому каналу. У пахової області виробляють косою розріз паралельно і вище пахової зв'язки від перед-неверхнего ості клубової кістки до симфізу. Розсікають апоневроз зовнішнього косого м'яза живота; верхній його шматок відділяють від внутрішньої косою і поперечної м'язів, нижній - від сім'яного канатика, оголюючи при цьому жолоб пахової зв'язки до лонного горбка. Другим етапом виділяють і видаляють грижової мішок; третім етапом вшивають глибоке пахові кільця до нормальних розмірів (діаметр 0,6-0,8 см); четвертий етап - власне пластика пахового каналу.

При виборі методу пластики пахового каналу слід враховувати, що основною причиною утворення пахових гриж є слабкість його задньої стінки. При прямих грижах і складних формах пахових гриж (косі з випрямленою каналом, ковзаючі, рецидивні) повинна бути виконана пластика задньої стінки пахового каналу. Зміцнення передній його стінки з обов'язковим звуженням глибокого кільця до нормальних розмірів може бути застосоване у дітей і молодих чоловіків при невеликих косих пахових грижах.

Спосіб Боброва-Жирара забезпечує зміцнення передньої стінки пахового каналу. Над насіннєвим канатиком до пахової зв'язці пришивають спочатку краю внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, а потім окремими швами - верхній шматок апоневроза зовнішнього косого м'яза живота. Нижній шматок апоневроза фіксують швами на верхньому шматку апоневроза, створюючи таким чином дубликатуру апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.

Спосіб Спасокукоцького є модифікацією способу Боброва-Жирара і відрізняється від нього лише тим, що до пахової зв'язці одночасно (одним швом) підшивають внутрішню косу і поперечну м'язи разом з верхнім клаптем апоневроза зовнішнього косого м'яза живота.

Шов Кимбаровского забезпечує з'єднання однойменних тканин. За допомогою цього шва краєм верхнього клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота огортають краю внутрішньої косою і поперечної м'язів. Перше введення голки проводять на відстані 1 см від краю верхнього шматка апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, потім, провівши голку через краю м'язів, прошивають знову апоневроз зовнішнього косого м'яза у самого краю. Цією ж ниткою прошивають пахову зв'язку. В результаті забезпечується зіставлення однойменних тканин.

Спосіб Бассини передбачає зміцнення задньої стінки пахового каналу. Після видалення грижового мішка насіннєвий канатик відсувають убік і під ним підшивають нижній край внутрішнього косого і поперечного м'яза разом з поперечною фасцією живота до пахової зв'язці. Насіннєвий канатик укладають на освічену м'язову стінку. Накладення глибоких швів сприяє відновленню ослабленою задньої стінки пахового каналу. Краї апоневроза зовнішнього косого м'яза живота зшивають край в край над насіннєвим канатиком.

Спосіб Кукуджанова запропонований для прямих і складних форм пахових гриж. Суть методу полягає в накладенні швів між зовнішнім краєм піхви прямого м'яза живота і верхньої лобкової зв'язкою (куперова связ¬ка) від лонного горбка до фасциального футляра клубових судин. Потім сполучене сухожилля внутрішньої косою і поперечної м'язів разом з верхнім і нижнім краями розсіченою поперечної фасції підшивають до пахової зв'язці. Операцію закінчують створенням дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.

Спосіб Постемпского полягає в повній ліквідації пахового каналу, пахового проміжку і в створенні пахового каналу з абсолютно новим напрямком. Край піхви прямого м'яза живота разом з сполученим сухожиллям внутрішньої косою і поперечної м'язів підшивають до верхньої лобкової зв'язці. Далі верхній шматок апоневроза разом із внутрішньої косою і поперечної м'язами живота підшивають до пахової зв'язці позаду сім'яного канатика. Нижній шматок апоневроза зовнішнього косого м'яза живота, проведений під насіннєвим канатиком, фіксують поверх верхнього шматка апоневроза. Новоутворена "паховийканал" з насіннєвим канатиком повинен проходити через м'язово-апоневротический шар у внутрішнього отвору пахового каналу в косому напрямку ззаду наперед і зсередини назовні так, щоб його внутрішнє і зовнішнє отвори не надавалися навпроти один одного. Насіннєвий канатик укладають на апоневроз і над ним зшивають підшкірну жирову клітковину і шкіру. За кордоном в останні роки досить широке поширення одержав спосіб пластики пахового каналу місцевими тканинами по методу Шоулдайса і аллопластики по Ліхтенштейну. Подібні операції використовуються і в ряді вітчизняних клінік.

Лапароскопічна герніопластика також досить широко використовується як в нашій країні, так і за кордоном. Операцію виконують під загальним знеболенням. Після инсуффляции газу в черевну порожнину оглядають внутрішню поверхню черевної стінки, визначають вид грижі (коса або пряма). Потім ідентифікують сім'явивіднупротоку, судини яєчка, внутрішній отвір пахового каналу, клубові і нижні епігастральні судини. Провівши язикообразний розріз очеревини з основою, зверненою до пахової зв'язці, очеревинний клапоть разом з грижовим мішком отсепаровивают від підлеглих тканин. При великих розмірах грижового мішка у осіб з косою грижею його відсікають у шийки і залишають на місці. Далі виділяють пахову і куперових зв'язки і лонний горбок. Потім в черевну порожнину вводять синтетичну сітку і вкривають нею внутрішню і зовнішню пахову ямки і внутрішній отвір стегнового каналу (кільця). Краї сітки знизу за допомогою зшиває апарату без натягу підшивають до лонному горбку, пупартової і куперовой зв'язкам, зверху - до м'язів передньої черевної стінки. Клаптик очеревини, отсепа-рова раніше, повертають на місце і також фіксують окремими швами або дужками. Перевагою лапароскопічної герніопластики є можливість одночасного закриття внутрішнього отвору як пахового, так і стегнового каналів. Крім того, при цьому вдається уникнути ускладнень, властивих традиційній методиці герніопластики - пошкодження клубової-пахової нерва, сім'яного канатика, післяопераційного орхіепідідіміта, що є основними причинами пізнього повернення до фізичної активності. Частота післяопераційних рецидивів у хірургів, які мають чималий досвід лапароскопічних операцій, складає близько 1,5-2%. Разом з тим необхідно відзначити, що лапароскопічна герніопластика є досить складною в технічному відношенні операцією, вимагає використання дорогої апаратури і спеціальної підготовки хірургів.