Особливості пологів у жінок з рубцем на матці

Рубець на матці з'являється, як правило, внаслідок хірургічного втручання, яке може бути здійснено за медичними показаннями.

Багатьох жінок дітородного віку, що мають рубець на матці, цікавлять кілька питань:

Як ця обставина може вплинути на перебіг вагітності?
Чи можливі природні пологи при наявності рубця на матці або кесарів розтин неминуче?
Який результат пологів при наявності рубця на матці?

Ми постараємося розповісти про всі особливості пологів жінок, у яких є такий дефект.

Вплив рубця на перебіг вагітності і майбутні пологи

Ступінь загоєння шраму має велике значення, і в залежності від цього обставини можна будувати певні прогнози:

Заможний (або повноцінний) рубець - це той, в якому відбулося повне відновлення м'язових волокон після операції. Такий рубець еластичний, здатний розтягуватися зі збільшенням терміну вагітності і зростанням матки, він здатний до скорочень під час сутичок.
У Стані (або неповноцінний) рубець - це той, в якому переважає сполучна тканина, а вона не здатна розтягуватися і скорочуватися, як м'язова тканина.

Внаслідок якої операції з'явився рубець на матці?

Ще один аспект, який слід враховувати, - вид оперативного втручання, в результаті якої операції з'явився рубець на матці:

1. Рубець після кесаревого розтину може бути 2 видів:

поперечний роблять в нижньому матковому сегменті, в плановому порядку при доношеною вагітності, і він здатний витримати і вагітність, і пологи, так як м'язові волокна розташовуються поперечно, а тому краще зростаються і гояться після оперативного втручання;
поздовжній - виконується при екстреної операції, при кровотечі, гіпоксії (нестачі кисню) плоду або на терміні до 28 тижнів вагітності.

2. Якщо рубець з'явився внаслідок консервативної міомектомії (видалення вузлів доброякісної пухлини - міоми зі збереженням матки), то ступінь його відновлення залежить від характеру розташування віддалених вузлів, доступу оперативного втручання (розміру рубця), самого факту розтину матки.

Найчастіше міоми невеликого розміру розташовуються на зовнішній стороні дітородного органу і видаляються без розтину матки, тому рубець після такої операції сформується більш заможним, ніж при розтині порожнини органу, коли видаляються міжм'язові вузли, розташовані між волокнами міометрія або міжм'язової.

3. Рубець в результаті перфорації матки після штучного аборту теж розглядається з урахуванням того, обмежилася операція тільки ушиванием перфорационного отвори (проколу), або ще присутнє розсічення матки.

Перебіг післяопераційного періоду і виникнення можливих ускладнень

На те, як буде проходити процес відновлення тканини матки після операції, вплинуть перебіг післяопераційного періоду, наявність можливих післяопераційних ускладнень.

Так, наприклад, після кесаревого розтину можуть виникнути:

субінвалюція матки - недостатнє скорочення органу після пологів;
затримка частин посліду в порожнині матки, що потребують вискоблювання;
післяпологовий ендометрит - запалення внутрішньої оболонки матки.

Ускладненнями після консервативної міомектомії можуть бути:

кровотечі;
утворення гематоми (скупчення крові);
ендометрит.

Аборти і вишкрібання порожнини матки, виконані після перенесеної операції, травмують порожнину матки і не сприяють нормальному формуванню рубця. Більш того, вони збільшують ризик формування неповноцінного рубця.

Всі ці ускладнення ускладнять процес загоєння шраму.

Термін настання вагітності після перенесеної операції

Будь тканини, в тому числі і стінки матки, після перенесеного оперативного втручання необхідно час для відновлення. Від цього залежить ступінь загоєння рубця. Для матки, щоб відновити повноцінне функціонування м'язового шару, необхідно 1-2 роки, тому оптимальні терміни настання вагітності після операції - не раніше 1,5 років, але і не пізніше, ніж через 4 роки. Обумовлено це тим, що чим більше часу проходить між пологами, тим більше наростає сполучної тканини в області рубця, а це знижує його еластичність.

Саме тому жінкам, які перенесли операцію на матці (будь то міомектомія або кесарів розтин) рекомендується 1-2 роки оберігатися від настання вагітності. А ще до планованого зачаття необхідно обстежитися на предмет спроможності рубця: на підставі результатів уже можна буде прогнозувати перебіг вагітності і самих пологів.

Обстеження рубця на матці

Обстежити рубець на матці після перенесених операцій можливо за допомогою:

УЗД-дослідження. При вагітність це - єдино можливий вид дослідження. Ознаки, що вказують на неповноцінність рубця - його нерівність, уривчастість зовнішнього контуру, товщина рубця менше 3-3,5 мм.
Гістеросальпінгографії - рентгенівського обстеження матки і маткових труб після введення в порожнину матки контрастної речовини. Для цієї процедури в маткову порожнину вводять спеціальну речовину, а потім роблять ряд рентгенівських знімків, що дозволяють судити про стан внутрішньої поверхні післяопераційного рубця, його положенні, формі тіла матки і її відхиленні (в сторону) від середньої лінії. За допомогою цього методу можна виявити неповноцінність рубця, яка виявляється в різкому зміщенні матки, її деформації, фіксації до передній стінці, а також нерівності контурів і ніші рубця. Однак дане дослідження не дає достатньо інформації, а тому в наші дні застосовується рідко і частіше як метод додаткового обстеження.
Гістероскопії - що здійснюється за допомогою надтонкого оптичного приладу гистероскопа, який вводять в порожнину матки через піхву (процедура проводиться амбулаторно під місцевим знеболенням). Це найбільш інформативний метод дослідження стану рубця на матці, який проводять через 8-12 місяців після операції, на 4-5 день менструального циклу. Про повноцінності рубця свідчить його рожевий колір, який вказує на м'язову тканину. Деформації і білясті включення в області рубця говорять про його неповноцінності.

Як наявність рубця на матці може вплинути на перебіг вагітності і відбитися на пологах?

Наявність рубця на матці може відбитися на перебігу вагітності, спровокувавши деякі ускладнення:

загрозу переривання вагітності на різних термінах;
плацентарну недостатність (недолік постачання плода киснем і живильними речовинами), вона виникає при прикріпленні плаценти в області рубця ні до повноцінної м'язової тканини, а до рубцевої.

Але основна небезпека - розрив матки по рубцю - загрожує жінці під час пологів. Проблема полягає в тому, що розрив матки при наявності рубця досить часто відбувається без виражених симптомів, а тому під час пологів необхідний постійний контроль стану рубця. Визначається це методом пальпації (промацування) області рубця через передню черевну стінку. Навіть під час сутичок він повинен залишатися рівним, з чіткими кордонами і майже безболісним. При цьому звертають особливу увагу на кров'янисті виділення під час пологів (їх повинно бути небагато) і скарги породіллі на болі.

Ослаблення сутичок, болі в області пупка, нудота і блювота - це може бути ознакою початку розриву рубця. Об'єктивно оцінити стан рубця під час пологів допоможе УЗД. При виникненні ознак його неповноцінності (а в першу чергу це слабка пологова діяльність, потім будь-які ускладнення під час пологів) розродження проводять шляхом кесаревого розтину.

Пологи у жінок з рубцем на матці

Ще якихось 10 років тому всі жінки, які одного разу народжували за допомогою кесаревого розтину, в наступних пологах автоматично відправлялися на кесарів. Це серйозна хірургічна маніпуляція, після якої можуть виникати важкі ускладнення, а відновлення жінки після операції відбувається набагато повільніше, ніж після природних (вагінальних) пологів.

Ускладнення після кесаревого розтину могли виникнути як через самого оперативного втручання, так і бути наслідком обраного методу анестезії. Серед них:

тромбоемболія - утворення тромбів, здатних викликати закупорку судин;
важкі кровотечі;
ушкодження сусідніх органів;
інфекційні ускладнення.

Однак медицина не стоїть на місці, і за останні роки жінок з рубцем на матці після планової допологової госпіталізації на 37-38 тижні вагітності і проведення повного комплексного обстеження (при відсутності протипоказань) намагаються відправляти на пологи через природні шляхи.

збір акушерського анамнезу: кількість і результати вагітностей, що передували нинішній;
виявлення супутніх захворювань (особлива увага приділяється серцево-судинної, бронхолегеневої системи);
УЗД-дослідження з оцінкою післяопераційного рубця;
оцінка стану плода - дослідження його кровотоку (допплерометрия), серцевої діяльності (кардіотокографія).

Пологи через природні родові шляхи

Проведення пологів природним шляхом можливо, якщо дотримані наступні умови:

1. Наявність тільки одного заможного рубця на матці.

2. Перша операція була проведена по відносним показниками (показання, які можуть і не виникнути в даних пологах), про яких при виписці з пологового будинку зобов'язані повідомити:

хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода;
слабка пологова діяльність;
тазове або поперечне положення плоду;
великий плід (більше 4 кг);
передчасні пологи (раніше 36-37 тижня вагітності);
інфекційні захворювання в попередню вагітність, виявившись або загострилися незадовго до пологів (наприклад, генітальний герпес).

Якщо показання до кесаревого розтину були пов'язані виключно з особливостями попередньої вагітності (наприклад, клінічно вузький таз, відшарування або передлежання плаценти), то поточна вагітності може (і повинна) закінчитися природними пологами.

3. Перша операція була проведена в нижньому матковому сегменті поперечним розрізом, з післяопераційним періодом без ускладнень.

4. Перший дитина здорова.

5. Дана вагітність протікала без ускладнень.

6. За результатами УЗД-дослідження, проведеного при доношеною вагітності, ознаки неспроможності рубця відсутні.

7. Плід здоровий з передбачуваної маса яких не перевищує 3,8. кг

У вагітних з рубцем на матці мимовільні пологи повинні проходити в пологовому будинку, оскільки там возможна- цілодобова хірургічна допомога; ведеться постійне кардіо-спостереження (підключають до вагітної спеціальні апарати з датчиками, які контролюють скоротливу активність матки, частоту сутичок, частоту серцебиття плода), що дозволяє стежити за силою сутичок і станом дитини під час пологів; є служба анестезії і неонатолог.

Словом, природні пологи жінок з рубцем на матці повинні проходити в таких умовах, щоб в разі розриву по рубцю або виникнення загрози розриву матки в найближчі 15 хвилин була надана хірургічна допомога.

При підозрі на незрілість рубця пацієнтку госпіталізують на 34-35 тижні вагітності.

Після завершення природних пологів обов'язково вручну (під внутрішньовенним наркозом) обстежуються стінки післяпологової матки, щоб виключити неповний розрив матки по рубцю. При цьому лікар вводить руку в стерильній рукавичці в маткову порожнину і ретельно обмацує стінки органу (особливо область післяопераційного рубця).

Якщо під час огляду виявляється дефект в області рубця (він міг частково або повністю розійтися), то, щоб уникнути внутрішньочеревної кровотечі, що загрожує життю матері, проводиться термінова операція - вшиваються область розриву.

Показання до операції

Пологи повинні бути проведені оперативним методом, якщо дослідження рубця на матці вказують на його неспроможність:

поздовжній рубець після кесаревого розтину або операції на матці;
рубець після 2 і більше операцій;
розташування плаценти в області рубця на матці (це збільшує ризик розриву матки при її розтягуванні і скорочення).

В такому випадку залишається тільки визначити термін операції, який залежить від стану плода та матері.

Таким чином, у жінки з рубцем на матці пологи через природні родові шляхи допустимі лише при спроможності рубця, нормальному стані матері і плоду. Пологи повинні проводитися в спеціалізованих центрах, де в будь-який момент породіллі зможуть надати висококваліфіковану допомогу.