Оптимальне лікування сімейної гиперхолистеринемии, аферезис, гіперхолестерінемія, дієта,

Чи ефективна корекція способу життя і дієтичних звичок у пацієнтів зі спадковими формами гіперхолестерінеміі?

Ми знаємо, що в загальній популяції корекція харчування і способу життя є терапією першої лінії. Ці принципи досить ясні і з ними важко не погодитися.

Спочатку обмежте споживання насичених жирів, замінивши їх на ненасичені. Простіше кажучи, обмежте споживання тваринних жирів і збільшіть споживання рослинних жирів (крім пальмового масла).
Споживайте більше волокнистої їжі, особливо їжі, що містить розчинну клітковину.

Ці заходи по зниженню рівня холестерину всім відомі і дозволяють знизити рівень ЛПНЩ в середньому на 10-15%, якщо дотримуються правильно. Згідно ж деякими дослідженнями, при строгому дотриманні дієтичних рекомендацій ЛПНЩ знижуються нема на 10-15%, а на 30%.

У разі ж зі спадковою формою гіперхолестерінеміі пацієнти часто знімають з себе відповідальність за харчування зі словами: «Але це ж мій організм виробляє весь цей холестерин». Так хто ж правий? Пацієнти, які не хочуть дотримуватися дієти або доктора, які впевнені в тому, що дані заходи виявляться так само ефективні у даної групи пацієнтів, як і в звичайній популяції?

Зниження рівня холестерину при дієтотерапії у осіб зі спадковою формою гіперхолестерінеміі відбувається в тих же пропорціях (10-30%). Плюс, варто подумати ось про що. У числовому вираженні зниження ЛПНЩ на 10% означає зниження на 20 мг, а на 20% - на 40 мг. У той же час, у пацієнтів з м'якою, полігенною формою гіперхолестерінеіі зниження ЛПНЩ означає меншу абсолютне зниження цього показника.

Тому для осіб зі спадковою формою гіперхолестерінеміі дотримання дієтичних рекомендацій вкрай важливо.

Хтось заперечить, що 10% зміни рівня ЛПНЩ можуть бути обумовлені спонтанними флуктуаціями цього показника. І ось тут потрібно пояснити пацієнтові, що ефективність дієтотерапії від цього не знижується і залишається досить значною. Модифікація харчування і способу життя дозволяє не тільки знизити рівні холестерину, але і захистити ендотелій артерій від пошкодження.

Ми можемо спостерігати цей ефект на прикладі впливу средіземномоской дієти на серцево-судинні ризики. Частота серцево-судинних подій значно знижувалися незалежно від рівня холестерину.

Тому потрібно максимально підтримувати наших пацієнтів в їх прагненні і спробах дотримуватися дієтичних рекомендацій.

Фізична активність же грає важливу роль в зниженні серцево-судинних ризиків незалежно від впливу на рівень холестерину.

Стандартна медикаментозна терапія

Яка тактика призначення статинів? Чи варто на старті терапії давати високі дози інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази або необхідно починати з мінімальної ефективної дози з подальшою титрацією?

Доктор Брукерт дотримується думки, що починати потрібно з мінімально-ефективних доз статинів, дотітровивая їх до тих пір, поки рівень ЛПНЩ будуть меншими від 100 мг \ дл. Для цього є дві причини:

Одна з найбільш важливих причин - це висока варіабельність реакції пацієнтів на терапію статинами. Якщо рівень холестерину у людей з сімейною формою може бути нормалізований з використанням вхідної дози (entry-level dose), то навіщо відразу призначати їм високу дозу?
Другою причиною є низька прихильність пацієнтів до лікування високими дозами препаратів. Тому що вони починають турбуватися про розвиток побічних ефектів. Старт з низьких доз статинів і титрация їх до максимальних, при необхідності, дозволяє поліпшити комплаентность.

Препаратом другої лінії, що використовуються в разі неефективності дієтичних заходів і / або статинів, є Езетіміб. Це другий препарат в нашому арсеналі, який має значний вплив на рівень ЛПНЩ.

Згідно з дослідженням IMPROVE-IT підтверджені його ефекти на зниження серцево-судинних ризиків. І багатьом пацієнтам зі спадковою формою гіперхолестерінеміі потрібно комбінована терапія статинами і езетіміба. Тут різночитань не виникає.

Однак, згідно з даними великого французького реєстру пацієнтів з сімейними формами гіперхолестерінеміі, було виявлено, що більша частина пацієнтів на досягала цільового рівня ЛПНЩ (менше 100 мг \ мл) навіть на комбінованої терапії статинами і езетіміба.

Альтернативні методи лікування

Не можна забувати про пацієнтів, які погано переносять статини, відчувають на собі побічні ефекти даних препаратів і відмовляються продовжувати лікування препаратами цієї групи.

У такому випадку можливе використання альтернативних видів лікування.

холестирамін

Єдиною альтернативою статинам і езетіміба є Холестирамин. Він знижує рівень ЛПНЩ на 20%. Основний мінус даного препарату - поганий смак і деякі побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту. У зв'язку з поганою переносимістю і необхідністю приймати його кілька разів в день даний препарат є «резервним» варіантом лікування.

У разі тяжких форм спадкової гіперхолестерінеміі можливе використання аферезис. Це вид плазмаферезу, в процесі якого з крові видаляються ЛПНЩ.

Показання до проведення аферезис:

В якості первинної профілактики - при рівні ЛПНЩ більше 300 мг \ дл у пацієнтів, які отримують максимальні дози оральних гіполіпідемічних препаратів.
Як вторинної профілактики - при рівні ЛПНЩ вище 200 мг \ дл у пацієнтів на максимальних дозах оральних гіполіпідемічних засобів.

інгібітор PCSK9

Коли ми говоримо про пацієнтів зі спадковою формою гіперхолестеринемії, які не переносять статини або езетіміба, ми в даний час дещо обмежені в коштах. Але за деякими даними, у нас з'явилися деякі препарати. Наприклад, інгібітор субтілізін кексін пробелковой конвертази 9 (proprotein convertase subtilisin-kexin type 9) - PCSK9-inhibitors.

Субтілізін кексін пробелковая конвертаза 9 (PCSK9) - це особливий білок, що синтезується печінкою. Йому належить важлива роль в побудові молекули ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ). Інгібітори СКПК 9, такі, як еволокумаб або ж алірокумаб інактивують вказаний білок і позбавляють його можливості будувати нізкоплотний холестерин, що супроводжується значним зниженням вмісту холестерину в крові.

Їх ефективність задокументована і добре продемонстрована. Вони знижують рівень ЛПНЩ більш ніж на 50%. Їх ефективність не піддається сумніву.

З точки зору переносимості, ще рано приходити до якихось певних висновків, так як ці препарати перебувають на стадії розробки. Проте, єдиним побічним ефектом зараз є порушення когнітивної функції у кількох пацієнтів, але частота цих змін є вкрай низькою. В іншому, даний препарат добре переноситься пацієнтами.

Препарат вводиться підшкірно 1 раз в 15 днів або 1 раз на місяць.

В Європі цей препарат буде доступний не раніше, ніж через 2-3 роки.

Для особливо важких форм гіперхолестерінеміі (гомозиготное спадкування) існує ще один препарат, Ломітапід (lomitapide).

Його призначають до використання у маленьких дітей з рівнем холестерину більше 1000 мг / дл, у яких ішемічна хвороба серця розвивається до віку 13-14 років. Всіх цих дітей лікують аферезис. І чим раніше його почнуть, тим буде краще. Ломітапід у них потенційно ефективний і може бути використаний як раз в разі даної, дуже важкої форми гіперхолестерінеміі.

З побічних ефектів даного препарату - зміни з боку печінки. Але його здатність знижувати рівень ЛПНЩ виправдовує його використання, точніше, виправдає його використання, як тільки він буде затверджений.

Міпомерсен

Яке лікування варто призначати дітям?

Гайди по педіатрії досить прозорі: лікування призначається з віку 8-10 років, коли остаточно підтверджений діагноз сімейної форми гіперхолестерінеміі. Бо не всі форми гіперхолестерінеміі можна лікувати у дітей.

Проводиться індивідуальний підбір дози препарату.

Найчастіше ми починаємо з правастатину в дозі 10-20 мг, але взагалі-то, у дітей, в разі потреби, ми можемо використовувати будь-які статини.

Коли варто звернутися до ліпідологіі?

У разі неможливості контролю рівня холестерину з використанням статинів;
Для виключення генетичної форми захворювання;
Для проведення неінвазивного серцево-судинного обстеження, особливо якщо пацієнт молодше 40 років;
Коли існують труднощі в підборі лікування.