Оклюзія підключичної артерії - причини, симптоми, діагностика та лікування
Оклюзія підключичної артерії - порушення прохідності підключичної артерії, що приводить до ішемії верхніх кінцівок-тей і головного мозку. Оклюзія підключичної артерії клінічно проявляється м'язовою слабкістю і болем в руці при фізичному навантаженні, запамороченням, порушеннями мови, зору і ковтання. Оклюзія підключичної артерії діагностується за допомогою УЗДГ судин, реовазографії, термографії верхніх кінцівок, артеріографії. При оклюзії підключичної артерії може виконуватися тромбендартеректомія, сонно-підключичні шунтування, імплантація підключичної артерії в сонну, ангіопластика або стентування.
Оклюзія підключичної артерії
Підключична артерія - парна гілка дуги аорти, яка складається з правої і лівої підключичних артерій, які кровопостачають верхні кінцівки і шию. Права підключична артерія бере початок від плечеголовного стовбура, ліва безпосередньо відходить від дуги аорти. Топографічно в підключичної артерії розрізняють 3 сегмента. Від першого сегмента відходять хребетна артерія (кровоснабжает спинний мозок, м'язи і тверду мозкову оболонку потиличних часток головного мозку), внутрішня грудна артерія (забезпечує кровопостачання перикарда, головних бронхів, трахеї, діафрагми, грудини, переднього і верхнього середостіння, грудних м'язів, прямого м'яза живота ) і щітошейний стовбур (кровоснабжает відділи щитовидної залози, стравоходу, глотки і гортані, м'язи лопатки і шиї).
Єдина галузь другого сегмента підключичної артерії (реберно-шийну стовбур) живить кров'ю м'язи шиї, шийний і початок грудного отдела хребта. Гілка третього сегмента (поперечна артерія шиї), переважно, кровоснабжает м'язи спини.
Причини оклюзії підключичної артерії
Основними причинами, що викликають оклюзію підключичної артерії, є облітеруючий атеросклероз. облітеруючий ендартеріїт. хвороба Такаясу (неспецифічний аортоартеріїт), постемболі-етичні та посттравматіче-ські облітерації.
Атеросклероз є найбільш поширеною причиною окклюзирующих поразок аорти і її гілок. При цьому в інтимі артерій формуються виступаючі в просвіт судини атеросклеротичні бляшки. В результаті подальшого склерозу та кальцинозу судинної стінки в області ураженої ділянки поступово прогресують деформація і стеноз просвіту судини, які визначають ішемічну стадію атеросклерозу. У деяких випадках атеросклеротичнеураження може ускладнитися тромбозом, провідним до гострої ішемії і некрозу які живлять органа (тромбоцитопенія некротическая стадія атеросклерозу). Додатковими факторами ризику атеросклерозу служать куріння, артеріальна гіпертензія. гіперхолестеринемія. цукровий діабет. серцево-судинні захворювання.
Облітеруючий ендартеріїт, як причина оклюзії підключичної артерії, характеризується запальним зміною стінок артерій, вираженими гіперпластичними процесами, що приводять до тромбозу і облітерації судин.
Хвороба Такаясу, названа по імені японського лікаря-офтальмолога. вперше її описав, може протікати з ураженням гілок дуги аорти, розвитком аневризм аорти. коарктаціонним синдромом, аортальною недостатністю. вазоренальної гіпертензією, абдомінальної ішемією, ураженням легеневої артерії, загальнозапальних реакцією. Неспецифічний аортоартеріїт найбільш часто призводить до оклюзії дистальних (другого-третього) сегментів підключичних артерій.
Розвитку оклюзії підключичної артерії можуть сприяти екстравазальний компресійні фактори: рубці і пухлини середостіння. викривлення шийно-грудного відділу хребта, шийний остеохондроз. травми шиї, перелом ключиці і I ребра з утворенням надлишкової кісткової мозолі, травми грудної клітини. У ряді випадків оклюзія підключичної артерії є наслідком вроджених аномалій ду-ги аорти і її гілок.
У патогенезі розладів, що виникають при оклюзії підключичної артерії, основна роль належить ішемії тканин, кровозабезпечується ураженої гілкою. Так, при оклюзії проксимального відрізку підключичної артерії в її дистальний сегмент і верхню кінцівку кров надходить через хребетну артерію, що призводить до збіднення кровопостачання мозку. Даний феномен, особливо виявляється при фізичному навантаженні, носить назву стіл-синдрому або «синдрому підключичної обкрадання».
Швидкий розвиток оклюзії підключичної артерії, пов'язане з приєднання-нівшімся тромбозом, призводить до ішемії головного мозку - гострого ішемічного ін-Сульт.
Симптоми оклюзії підключичної артерії
Оклюзія першого сегмента підключичної артерії проявляється одним з характерних синдромів або їх поєднанням: вертебробазилярной недостатністю. ішемією верхньої кінцівки, дистальної дигитальной емболією або синдромом коронарної-маммарно-підключичної обкрадання.
Вертебробазилярна недостатність при оклюзії підключичної артерії розвивається приблизно в 66% случаев. Клініка вертебробазилярной недостатності характеризується запамороченням. головними болями, кохлеовестібулярние синдромом (приглухуватістю і вестибулярної атаксією), зоровими порушеннями внаслідок ішемічної нейропатії зорового нерва.
Ішемія верхньої кінцівки при оклюзії підключичної артерії відзначається приблизно у 55% пацієнтів. Протягом ішемії виділяють 4 стадії:
- I - стадія повної компенсації. Супроводжується підвищеною чутливістю до холоду, зябкостью, почуттям оніміння, парестезіями, вазомоторними реакціями.
- II - стадія часткової компенсації. Недостатність кровообігу розвивається на тлі функціонального навантаження на верхні кінцівки. Характеризується минущими симптомами ішемії - слабкістю, болем, онімінням, похолоданням в пальцях, кисті, м'язах передпліччя. Можливо поява минущих ознак вертебробазилярной недостатності.
- III - стадія декомпенсації. Недостатність кровообігу верхніхкінцівок виникає у стані спокою. Протікає з постійним онімінням і похолоданням рук, м'язової гіпотрофією, зниженням м'язової сили, неможливістю виконання пальцями рук тонких рухів.
- IV - стадія розвитку виразково-некротичних змін верхніх конечностей. З'являється синюшність, набряклість фаланг тріщини, трофічні виразки. некрози і гангрена пальців рук.
Ішемія III та IV стадії при оклюзії підключичної артерії виявляється рідко (6-8% випадків), що пов'язано з хорошим розвитком колатерального кровообігу верхньої кінцівки.
Дистальна дигитальная емболія при оклюзії підключичної артерії атеросклеротичного генезу зустрічається не більше ніж в 3-5% випадків. При цьому виникає ішемія пальців рук, що супроводжується сильними болями, зблідненням, похолоданням і порушенням чутливості пальців, зрідка - гангреною.
У хворих, які раніше перенесли маммарокоронарного шунтування. в 0,5% випадків може розвинутися синдром коронарної-маммарно-підключичної обкрадання. У цьому випадку гемодинамічно значущий стеноз або оклюзія першого сегменту підключичної артерії може посилити ішемію серцевого м'яза і викликати інфаркт міокарда.
Діагностика оклюзії підключичної артерії
Оклюзію підключичної артерії вдається запідозрити вже в ході фізикального обстеження. При різниці АТ на верхніх кінцівках> 20 мм рт. ст. слід думати про критичний стенозі, а> 40 мм рт. ст. - про оклюзії підключичної артерії. Пульсація променевої артерії на ураженій стороні ослаблена або відсутня. При оклюзії підключичної артерії у 60% пацієнтів в надключичній області вислуховуєтьсясистолічний шум.
УЗДГ або дуплексне сканування судин верхньої кінцівки сприяє виявленню окклюзию підключичної артерії в 95% випадків. Критеріями оклюзії першого сегмента підключичної артерії є синдром хребетно-підключичної обкрадання, наявність колатерального кровотоку в дистальному відділі підключичної артерії, наявність ретроградного кровотоку по хребетної артерії, позитивний тест реактивної гіперемії.
Периферична артеріографія дозволяє остаточно визначитися з діагнозом оклюзії підключичної артерії і тактикою лікування. За допомогою рентгеноконтрастной ангіографії виявляється рівень оклюзії підключичної артерії, ретроградний кровотік по хребетних артеріях, протяжність облітерації, наявність постстенотіческое аневризм і т. Д.
Методами додаткової діагностики оклюзії підключичної артерії і її причин може служити реовазографія, термографія. сфигмография. МРА судин верхніх кінцівок, периферична КТ-артеріографія. МСКТ-ангіографія артерій верхніх кінцівок, рентгенографія хребта в шийному відділі, рентгенографія ребер.
Лікування та прогноз оклюзії підключичної артерії
Оклюзія підключичної артерії, що супроводиться синдромом підключичної-хребетного обкрадання, симптомами вертебробазилярной недостатності, ішемії верхньої кінцівки, є показанням до ангіохірургіческіх втручанню.
Реконструктивні втручання при оклюзії підключичної артерії діляться на:
- пластичні (ендартеректомія. резекція з протезуванням. імплантація підключичної артерії в загальну сонну);
- шунтуючі (аорто-підключичні шунтування, сонно-підключичні шунтування. сонно-подкрильцовой шунтування, перехресне підключичної-підключичні шунтування);
- ендоваскулярні (дилатація та стентування підключичної артерії. лазерна або ультразвукова реканализация підключичної артерії).
Зважаючи на високу чутливості головного мозку к ішемії і складності анатомії шиї, при оперативному лікуванні оклюзії підключичної артерії можливі специфічні ускладнення - інтраопераційної або післяопераційний інсульт; ушкодження периферичних нервів з розвитком синдром Горнера, плескіт. парез купола діафрагми, дисфагія; набряк мозга. пневмоторакс. лімфорея, кровотеча.
Прогноз оклюзії підключичної артерії залежить від характеру і протяжності ураження судини, а також своєчасності оперативного втручання. Рання операція і хороший стан стінки судини є запорукою відбудови кровотоку в кінцівки і вертебробазилярном басейні в 96% випадків.