облітеруючий тромбангіїт

Важко знайти захворювання, для лікування якого було б запропоновано стільки методів і засобів. Література, присвячена історії питання і лікування, величезна. Універсальних засобів, які могли б бути застосовані при всіх стадіях захворювання, немає. Лікування не може бути шаблонним і має бути індивідуальним і комплексним. Слід враховувати чинники, що сприяють прояву і розвитку захворювання (інфекційний, алергічний, нейрогенний, гуморальний, ендокринний, імунний). Профілактична робота з виявлення хворих з початковими проявами захворювання повинна проводитися лікарями поліклінічної ланки. Періодичні огляди і своєчасне лікування можуть попередити загострення захворювання.

консервативне лікування

Консервативне лікування показано всім пацієнтам незалежно від стадії захворювання і локалізації поразки. Основними завданнями консервативної терапії є стабілізація процесу і профілактика загострення захворювання. Схема консервативного лікування була докладно представлена ​​в попередньому розділі. Всі перераховані заходи застосовні і до облітеруючий тромбангіїт, за винятком ГБО в період загострення захворювання. Перш за все слід виключити фактори ризику, особливо тютюнопаління. Описані лікувальні заходи в цьому розділі перерахуємо коротко з відповідними доповненнями стосовно даної патології.

1. Препарати, що поліпшують реологічні властивості крові і володіють антиагрегантнимивластивостями, а отже, впливають на мікроциркуляторне русло, що дуже важливо при облітеруючому тромбангіїті. Антиагреганти в різній дозуванні і в різних поєднаннях в залежності від клінічної ситуації повинні прийматися пацієнтами постійно. Можна застосовувати ганглерон, Арпенан, васкулат, дюваділан, тіфен, апрофен і ін. Хворим з початковими стадіями захворювання призначення гангліоблокуючих речовин цілком доцільно. Позитивні результати відмічені при застосуванні діфаціла, який надає прямий спазмолітичний ефект на гладку мускулатуру судин, що посилює колатеральний та капілярний кровообіг. Призначається всередину по 1 капсулі 3 рази на день протягом 3-4 тижнів і у вигляді 0,5% -ного і 1% -ного розчину для паравертебральних сегментарних блокад в зоні Д2 -Д3 (2-3 блокади з 5-денним перервою) . Хорошим периферичних спазмолітичну ефектом володіють празозин (мініпресс), дузодріл, редергін.

2. Спазмолітичні препарати (папаверин, но-шпа, галідор, никошпан) показані при початкових стадіях захворювання.

3. Препарати метаболічної дії (солкосерил, актовегін).

5. Десенсибилизирующая терапія. Ряд твердо встановлених фактів участі алергічного компонента в патогенезі облітеруючого тромбангіїту диктує необхідність застосування десенсибилизирующих засобів. Будь-яка алергічна реакція, по А.Д. Адо (1961 г.), складається з трьох стадій: 1) імунологічної - стадії взаємодії антигену з антитілом; 2) патохимической, під час якої відбувається звільнення біологічно активних речовин; 3) патофізіологічною - стадії реалізації патогенної дії антигену і продуктів його реакції з антитілом. Терапія повинна передбачати медикаментозні втручання в різні згадані ланки механізму алергічної реакції. Ці речовини, будучи в своїй хімічній структурі близькими до гістаміну, діють шляхом блокування фізіологічних рецепторів гістаміну і, таким чином, перенаправляють гістамін від клітинних рецепторів. Можливо, вони гальмують утворення гістаміну і гістаміноподібну речовин (Е. Райка, 1966 г.). Важливим є властивість антигістамінних препаратів надавати судинорозширювальну дію, а також здатність захищати судини від ламкості і підвищеної проникності. Показанням до застосування антигістамінних препаратів є всі стадії захворювання. Препарати сприяють зменшенню набряку та ішемії тканин, зняття запальних явищ і больового синдрому. Слід мати на увазі, що десенсибилизирующими властивостями володіють такі препарати, як бутадіон, аспірин, аскорбінова кислота, препарати кальцію, новокаїн. Останній здатний пригнічувати утворення антитіл. З метою десенсибілізації рекомендуються ультрафіолетове опромінення і сірководневі ванни.

7. Антикоагулянти. Призначення прямих і непрямих антикоагулянтів і їх дозування повинні бути строго індивідуальними. В умовах стаціонару при показаннях проводиться активна антикоагулянтна терапія.

8. Препарати простагландинового ряду (вазапростан, алпростан) мають найбільш вираженими антиагрегантнимивластивостями, значно покращуючи мікроциркуляцію в тканинах ураженої кінцівки. Слід зазначити, що при важких формах тромбангіїту вазапростан може виявитися єдиним препаратом, який допоможе зберегти кінцівку або знизити рівень ампутації. При критичній ішемії тривалий крапельне введення препаратів проводиться внутрішньоартеріально за допомогою апарату «Інфузомат». Для цього катетерізіруют нижня надчревная артерія, гілки стегнової артерії або ж загальна стегнова артерія.

10. При вираженому набряку хворим доцільно призначати флебодінаміческіе препарати: детралекс, гинкор-форт, цик-ло-3 форт, троксевазін, троксерутин, анавенол, глівенол, асклезан, Антістакс.

11. При виявленої активності персистирующих хламідій і вірусів доцільно проводити специфічну фармакотерапию. Пацієнтам з ізольованою вірусною активністю призначається ацикловір по 0,4 г один раз на добу протягом 10 днів. При поєднаної активності вірусів і хламідій призначається одночасно ацикловір по 0,4 г один раз на добу протягом 10 днів і сумамед по 500 мг один раз на добу перший день і по 250 мг один раз на добу протягом наступних чотирьох днів. При ізольованій активності хламідій призначається сумамед за вказаною схемою.

12. Фізіотерапевтичні методи лікування: магнітотерапія, індуктотермія та діодінаміческіе струми Бернара на поперекові ганглії, іонофорез з ферментами, лазеро- і мільтатерапія при наявності ознак поверхнево тромбофлебіту.

13. Санаторно-курортне лікування. Для лікування облітеруючих захворювань артерій кінцівок в період ремісії показані радонові і сірководневі ванни. Початком радонових ванн є альфа-випромінювання. Мінеральні джерела Цхалтубо, П'ятигорська, Белокурихи мають середню концентрацію 100-200 од. Маху. Лікувальний ефект цих вод залежить від присутності в них радіоактивних елементів, які при прийомі ванни проникають через неушкоджену шкіру. Продукти розпаду радону (радій А, В і С) утворюють на шкірі активний наліт. Під час прийому ванни і протягом наступних двох-трьох годин організм піддається опроміненню за рахунок проникає крізь шкіру, в кров радону, продуктів його розпаду і осідає на поверхні шкіри активного нальоту. Радонові ванни мають болезаспокійливий ефект, вибірково діють на нервову систему, вищі відділи центральної нервової системи, покращують сон, зменшують дратівливість, але надають спастическое дію на капіляри.

Механізм дії сірководневих ванн зводиться до складного комплексу подразників з високою біологічною активністю. Джерела з високою концентрацією сірководню (150-180 мг / л) є в Сочі-Мацеста, а з середньою концентрацією (50-60 мг / л) -в Сергієвський мінеральних водах і Шкло.

Сприятливий ефект може бути отриманий і від дії вуглекислих ванн, особливо в системі комплексного лікування (Кисловодськ).

Хірургічні методи лікування

Хірургічне лікування показано хворим з критичною ішемією при відсутності ефекту від консервативних заходів і при наявності умов місцевої операбельности.

Розрізняють такі види хірургічних втручань:

1. Паліативні операції. До них відносяться: а) поперековий симпатектомія (ПС), яка виконується як самостійне втручання при відсутності можливостей реконструктивних операцій і як доповнення до них; б) реваскулярізірующіх остеотрепанація (РОТ). У ряді випадків ПС і РОТ в поєднанні з комплексною консервативною терапією дозволяють зберегти кінцівку або знизити рівень ампутації.

2. Стандартні реконструктивні операції (шунтування) показані при наявності прохідного і придатного для шунтування артеріального сегмента нижче місця оклюзії і довжиною не менше 12 см. У таких випадках виконуються стегнової-підколінне, підколінно-гомілкової і підколінно-стопи шунтування. При оклюзії клубово-стегнового сегмента виконується аортобедренного і клубово-стегнової шунтування. Умовою для виконання цих операцій є прохідність глибокої артерії стегна. Пластика загальної стегнової і глибокої артерій стегна може створити умови для реконструкцій на цьому рівні.

3. артеріалізація венозного кровотоку проводиться при неможливості виконання стандартної реконструктивної операції (оклюзія артерій гомілки і стопи) і при неефективності консервативної терапії. Операція не повинна виконуватися при поширенні виразково-некротичного процесу вище середньої третини стопи і наявності гострого флебита. Для артеріалізаціі венозного кровотоку використовується як поверхнева (витоки великої підшкірної вени на стопі), так і глибока (плантарного вена) венозні системи.

5. При поєднаної ішемії стопи і м'язового масиву гомілки показана трансплантація великого сальника на судинній ніжці на гомілку з резекцією задніхвеликогомілкової вен. Ізольоване виконання трансплантації великого сальника на судинній ніжці на гомілку можливо при наявності ішемії стопи і гомілки з збереженій артеріальній мережею стопи без явних ознак артеріовенозного шунтування. Вперше мікрохірургічних аутотрансплантацию великого сальника на нижні кінцівки при облітеруючому тромбангіїті здійснив японський хірург А. Нішимура (A. Nishimura) в 1977 р У нашій країні перша така успішна операція була виконана в 1981 р Г.В. Говорунове і надалі розроблена і стала активно застосовуватися в клініці І.І. Затєвахіна.

Таким чином, облітеруючий тромбангіїт - складне захворювання, природа якого досі повністю не розкрита. Практичним лікарям необхідно знати сучасні методи обстеження для виявлення захворювання на ранніх стадіях. У неясних випадках доцільно обстеження в спеціалізованому відділенні. Лікування хворих повинно бути комплексним, індивідуальним і проводитися до стійкої ремісії. Профілактичні заходи слід здійснювати постійно. Не менш ніж один раз на рік і при будь-якому загостренні захворювання лікувати хворих необхідно в умовах спеціалізованого стаціонару.

Вибрані лекції з ангіології. Є.П. Кохан, І.К. Заваріна