Надпіхвова ампутація матки, суправагінальная гістеректомія, субтотальная гістеректомія

Суправагінальная гістеректомія, субтотальная гістеректомія

КЛАСИФІКАЦІЯ

Надпіхвова ампутація матки без придатків, надпіхвова ампутація матки з придатками.
Типова надпіхвова ампутація матки, «висока» надпіхвова ампутація матки, «низька» надпіхвова ампутація матки.

Показання надпіхвова ампутація МАТКИ

Показаннями до надпіхвова ампутації матки є захворювання тіла матки, при яких виникає необхідність її видалення. Надпіхвову ампутацію матки доцільно виконувати за відсутності значимої патології шийки матки у молодих пацієнток при наполегливому бажанні жінок зберегти шийку матки. У всіх інших випадках роблять екстирпацію матки. Іноді надпіхвову ампутацію матки вимушено виконують:

при недостатній кваліфікації лікаря, що виконує втручання в екстрених ситуаціях (наприклад, гіпотонічна кровотеча або ДВС-синдром у акушерських хворих, кровотеча, перитоніт), і неможливості запрошення відповідного фахівця для виконання екстирпації матки;
при що виникли в ході операції ситуаціях (в тому числі анестезіологічних), які диктують максимальне обмеження часу оперативного втручання;
при технічні складнощі (важкий інфільтративний процес), коли хірург не може провести повний обсяг (екстирпацію матки), а продовження операції «будь-що-будь» загрожує більш важкими наслідками для пацієнтки (масивна кровотеча, травма сечового міхура, сечоводів, летальність) , ніж тимчасове обмеження обсягу втручання.

У таких випадках при необхідності (кровотеча, прогресування гнійного процесу) в подальшому виконують релапаротомію, екстирпацію кукси шийки матки.

Протипоказання надпіхвова ампутація МАТКИ

Гострі запальні захворювання будь-якої локалізації, в тому числі гострі запальні захворювання піхви і шийки матки.
Фонові і особливо передракові захворювання шийки матки, рецидивні захворювання слизової цервікального каналу, ендометріоз і ВЗОМТ (адекватний обсяг операції в таких випадках - викорінення матки).

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

Стандартні для будь-якого хірургічного стаціонару.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

Стандартне загальноклінічне обстеження. Основна увага необхідно приділити оцінці стану шийки матки. Обов'язкова розширена кольпоскопія, цитологічне дослідження (мазок з цервікального каналу і вагінальної частини шийки матки) на наявність атипових клітин; обстеження на наявність ІПСШ. При виявленні анемії - її корекція, при наявності екстрагенітальних захворювань - оперативне втручання в стадії компенсації (ремісії).

МЕТОДИ ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПРИ надпіхвова ампутація МАТКИ

Переважно використання ендотрахеальної наркозу, регіонарної (спінальної або епідуральної) анестезії, комбінованої анестезії.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ надпіхвова ампутація МАТКИ

Етапи надпіхвова ампутації матки:

перетин і перев'язка круглих зв'язок;
мобілізація або видалення придатків (перетин і перев'язка маточного кінця труби, власної зв'язки яєчника або воронкотазовой зв'язки);
розсічення plica vesicouterina і помірна мобілізація (зміщення) сечового міхура. При виконанні надпіхвова ампутації матки не слід зміщувати сечовий міхур більше, ніж це необхідно для видалення тіла матки;
перетин судинного пучка. Перетин і перев'язку судинного пучка при виконанні типової операції надпіхвова ампутації матки проводять на рівні або трохи вище внутрішнього зіва, тобто перетинають тільки висхідні гілки маткових артерій. При цьому, на відміну від екстирпації матки, судини тільки перетинають для видалення матки і в подальшому не відсікають від шийки матки. Для оптимального накладення затискачів на судинні пучки на рівні або трохи вище внутрішнього зіва попередньо розсікають задні листки широких зв'язок до ребер матки. Затискачі Микулича накладають перпендикулярно шийці матки таким чином, щоб край затиску захопив тканину шийки матки і як би «зісковзнув» з неї, включаючи весь судинний пучок (це особливо важливо при наявності варикозного розширення вен даної області). Маткові судини перетинають до кордону шийки матки, залишаючи куксу маткових судин над затиском достатньої довжини (не менше 1 см);
відсікання шийки матки. Тіло матки відсікають від шийки скальпелем. Для кращого наступного порівняння шийку матки січуть клиновидно (з клином, спрямованим в бік внутрішнього зіву). В процесі відсікання тіла матки для зручності передню і задню губу фіксують затискачами (Кохера або Микуличі), після відсікання матки зону цервікального каналу обробляють спиртовим розчином йоду або етиловим спиртом;
накладають шов на куксу шийки матки по центру, який згодом використають як держалку. Шовний матеріал - Вікрам (можна використовувати не розсмоктуються нитки). Далі проводять лігування маткових судин вікрілом або нерассасивающіеся шовним матеріалом, при цьому, на відміну від екстирпації матки (коли в процесі операції кукси судин «відводять» від шийки матки при перетині кардинальних зв'язок), при операції надпіхвова ампутації шийки матки для досягнення кращого гемостазу кукси судин пришивають (фіксують) до шийки матки. Для цього прошивають щільну тканину шийки матки безпосередньо у носика накладеного на маткові судини затиску і зав'язують лігатуру за затискачем. Надалі логічно накласти дублюючий (страхувальний) шов, коли при зіставленні (зшиванні) передній і задній губи шийки матки в області кутів (бічних поверхонь) маткові судини ще раз фіксують до культі шийки матки;
остаточне формування кукси шийки матки проводять накладенням окремих кетгутових або краще вікріловимі швів, зближуючи передню і задню губу шийки матки (якщо кукса шийки висічена клиновидно - це не становить труднощів). Доцільно використовувати ріжучі голки, так як тканина шийки матки щільна, і прошивати обидві губи шийки матки нижче рівня ампутації, потім надійно лігувати (нитки зрізають);
перитонизацию проводять безперервним кетгутовим або вікріловимі швом: спочатку накладають кісетний шов на параметрий зліва: прошивають задній листок широкої зв'язки - куксу придатків матки (або куксу воронкотазовой зв'язки) - куксу круглої зв'язки - передній листок широкої зв'язки. Шов зав'язують таким чином, щоб перераховані вище кукси були занурені в параметрий, далі шов продовжують у лінійний - пузирноматочной складкою «накривають» куксу шийки матки в результаті зшивання її з задніми листками широких зв'язок матки і задньою поверхнею шийки матки. Далі шов продовжують у кисетний шов справа: прошивають задній листок широкої зв'язки - куксу придатків матки (або куксу воронкотазовой зв'язки) - куксу круглої зв'язки - передній листок широкої зв'язки. Шов також зав'язують таким чином, щоб всі кукси були занурені в параметрий;
перевіряють і осушують черевну порожнину, зашивають передню черевну стінку. Операцію високою надпіхвова ампутації матки (коли тіло матки відсікають значно вище внутрішнього зіва, що дає можливість зберегти частину ендометрія), операцію дефундаціі матки, а також різні види асиметричних надпіхвова ампутація матки з формуванням ендометріальних порожнин в даний час практично не використовують. Місце даних операцій заслужено посіла консервативна міомектомія.

Ускладнення надпіхвова ампутація МАТКИ

Пошкодження сечового міхура, сечоводів - ексвізітние випадки при проведенні надпіхвова ампутації матки, проте слід контролювати хід сечоводів перед перетином воронкотазових зв'язок і маткових судин.
Кровотеча, формування гематом - більш небезпечне ускладнення при надпіхвова ампутації матки, ніж, наприклад, при екстирпації матки (кровотеча внутрішньочеревний, а не зовнішнє), тому ретельності проведення гемостазу при виконанні надпіхвова ампутації матки слід приділяти особливу увагу. Кровотеча після операції надпіхвова ампутації матки важче діагностувати і усувати, так як воно відбувається в замкнуту порожнину - параметрий і потім в черевну порожнину або відразу в черевну порожнину. У зв'язку з цим на етапі перитонизации кукси всіх зв'язок і судин необхідно ще раз оглянути і при необхідності додатково перев'язати (особливо при наявності варикозно розширених судин, масивних лігатури). У разі необхідності контролю гемостазу - обов'язково дренування черевної порожнини або розширення обсягу операції до екстирпації матки.

кровотеча;
формування гематом.

При виникненні подібних ускладнень після операції надпіхвова ампутації матки показана релапаромія. При пізній діагностиці, нагноєнні гематом - релапаротомия, викорінення кукси шийки матки, санація і дренування малого таза.

Інфекційні післяопераційні ускладнення:

раневая інфекція;
перитоніт і сепсис;
тромбоемболічні ускладнення (описані у відповідних розділах керівництва).

При відсутності протипоказань (непереносимість антибіотиків або наявність полівалентної алергії) необхідна антибіотикопрофілактика інфекційних післяопераційних ускладнень. Доцільно застосування захищених пеніцилінів, наприклад амоксицилін + клавуланова кислота в дозі 1,2 г внутрішньовенно під час вступного наркозу. Варіанти: цефуроксим 1,5 г внутрішньовенно під час кожного розрізу в поєднанні з метронідазолом 0,5 г внутрішньовенно крапельно.

При наявності значних додаткових факторів ризику (цукровий діабет, порушення жирового обміну, анемія) доцільно триразове периопераційне застосування антибіотиків. Наприклад, введення 1,2 г амоксициліну + клавуланова кислота внутрішньовенно під час кожного розрізу і додатково по 1,2 г внутрішньовенно через 8 і 16 год.

Варіанти: цефуроксим 1,5 г внутрішньовенно під час кожного розрізу в поєднанні з метронідазолом 0,5 г внутрішньовенно крапельно, потім цефуроксим 0,75 г внутрішньом'язово в поєднанні з метронідазолом 0,5 г внутрішньовенно крапельно через 8 і 16 год.

ОСОБЛИВОСТІ ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Ведення післяопераційного періоду таке ж, як після екстирпації матки (див. Розділ «Викорінення матки»). Особливості - не потрібно проводити спринцювання піхви, можлива більш рання виписка (на 5-6е добу).

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТКИ

Носіння бандажа і компресійного білизни не менше 2 міс після операції.
Виняток статевих контактів протягом 6 тижнів.

При наявності будь-яких ускладнень надпіхвова ампутації матки - негайне звернення до стаціонару, де проводили операцію, при неможливості - в будь-який інший гінекологічний стаціонар.