Метастази в головному мозку прояви, схеми лікування
Розповідає заступник головного лікаря з лікувальної роботи, к.м.н. Андрій Львович Пилёв
Метастатичний рак мозку (інша назва - вторинний рак мозку) - пухлина, яка виникає, коли ракові клітини проникають у головний мозок з злоякісної пухлини, розташованої в іншій частині тіла. Деякі факти і цифри:
- Вторинний раз могла зустрічається в 10 разів частіше, ніж первинний, тобто той, який спочатку розвивається в головному мозку;
- Метастази в головний мозок виникають у 20-40% онкологічних хворих (в середньому у кожного четверга);
- Щорічно метастатический раз мозку діагностують у 50 000 - 70 000 Украінан;
Пару десятиліть назад при множинних метастазах в головний мозок на пацієнта можна було ставити хрест - нейрохірургічні установи, які робили успіхи в терапії первинних пухлин головного мозку, таких хворих не брали, тому як оперативне лікування в цьому випадку вже було майже неможливим. Навіть в столиці не більше трьох фахівців готові були спробувати променеву терапію, тим часом як по даній темі було захищено кілька дисертацій, що демонструють дуже непоганий результат. Але практична діяльність стикалася з клінічними труднощами, що роблять порятунок пацієнта досить трудомістким.
Метастази злоякісних пухлин у головному мозку осягають кожного четвертого хворого, при посмертному дослідженні їх знаходять у шести з десяти. Метастази виявляються на порядок частіше, ніж первинні пухлини центральної нервової системи, якими охоче займаються нейрохірурги. українська онкологічна статистика враховує тільки первинні пухлини головного мозку і взагалі первинні раки, але не знає, скільки хворих мають метастази куди б то не було, а не тільки в головний мозок.
Будь-яка пухлина метастазує в мозок, але найчастіше рак легені, особливо вкрай агресивний дрібноклітинний - до 80% хворих, а також рак молочної залози, кишки, нирки і меланома, але всі вони метастазують багато рідше раку легенів. Сьогодні метастази в головному мозку знаходять частіше, ніж в кінці минулого століття, чому вельми сприяють методи нейровізуалізації - КТ і МРТ і збільшення виживаності онкологічних хворих в результаті успіхів онкологічної науки. Помітно підвищилася і активність онкологів, не тільки наважуються на лікування найскладніших хворих, але і мають можливість виходжувати таких пацієнтів.
Як правило, більшість хворих до моменту виявлення внутрішньочерепних метастазів мають інші, часом невиліковні і поширені, осередки пухлини, стан їх залишає бажати кращого, а локальна терапія внутрішньочерепних метастазів чревата раннім рецидивом. Впровадження високотехнологічного лікування, як хірургічного, так і променевого, допомогло позбутися від професійного песимізму і збільшило 5-річну виживаність пацієнтів, надавши їх життя цілком прийнятну якість.
Чому виникають метастази в головному мозку?
Метастазування - досить складний процес. Він складається з декількох етапів. Пухлина повинна прорости в сусідні тканини, потім її клітини відриваються і проникають в кровоносні або лімфатичні судини. Мігруючи з потоком крові, ракові клітини осідають в різних органах. Якийсь час вони «дрімають», потім починається бурхливий ріст.
Найчастіше - в 48% випадків - метастази в мозок пов'язані з раком легенів. Найбільш агресивний недрібноклітинний рак легені - він метастазує в мозок в 80% випадків. Рідше зустрічаються метастази при раку молочної залози (15%), сечостатевої системи (11%), остеогенной саркомі (10%), меланоми (9%), раку голови і шиї (6%).
Клінічні прояви метастазів
Симптоматика залежна від розмірів внутрішньочерепних пухлинних вогнищ, їх кількості та розташування. Принципово клінічні симптоми можна розділити на дві групи:
- локальні, обумовлені розташуванням пухлини в конкретному відділі мозку, що відповідає за певні функції певного органу;
- загальномозкові симптоми, пов'язані з розміром додаткової пухлинної тканини, що заважає функціонуванню самого мозку.
Наприклад, пухлина поруч зі структурами, що забезпечують іннервацію очі, проявиться випаданням полів зору, коли оком не сприймаються окремі ділянки сектора огляду. Безліч дрібних вузлів дасть картину набряку головного мозку, оскільки зайві грами пухлини в замкнутій черепній коробці заважають нормальній циркуляції рідин і здавлюють нормальні тканини.
У половини хворих вторинні новоутворення головного мозку відгукуються головним болем, дуже часто інтенсивність болю змінюється разом з положенням голови, коли при нахилі під певним кутом часткове відновлення циркуляції ліквору тимчасово призводить до зменшення болю. На жаль, з часом зростання метастазів зробить біль постійної, а замкнутість простору призведе до нестерпної інтенсивності. Нерідкі запаморочення і двоїння, якщо дивитися обома очима.
У кожного п'ятого пацієнта розвиваються рухові порушення аж до парезу половини тіла. У кожного шостого страждають інтелектуальні здібності, стільки ж мучиться від змін поведінки, порушень рухів і ходи, трохи рідше відзначаються судоми, а й абсолютно безсимптомний перебіг, коли метастатичні освіти виявляють лише при обстеженні, теж не рідкість. Проте, при збільшенні розмірів пухлини навіть у такій відносно сприятливою ситуації досить швидко порушуються функції організму.
Набряк тканини навколо пухлини - перифокальний набряк укупі з підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧД) викликають загальномозкові симптоми з головним болем, запамороченням, двоїнням, блювотою при найменшому русі або навіть при відкриванні очей, постійної гикавкою, призводять до пригнічення свідомості аж до мозкової коми. Зниження частоти серцебиття і дихання при дуже високому «верхньому» систолічному тиску свідчать про вкрай високий і що загрожує загибеллю внутрішньочерепного тиску.
У практиці виділяють варіанти розвитку первинної симптоматики при метастазах раку в центральну нервову систему по превалирующему комплексу клінічних ознак.
- Схожий на інсульт апоплексичного варіант, розвивається гостро і проявляється осередковими порушеннями - свідченням поразки певної ділянки мозку. Такий варіант, як правило, пов'язаний або з закупоркою судини, або його розривом пухлиною з подальшим крововиливом в головний мозок.
- Реміттірующій варіант характеризується хвилеподібним перебігом, коли симптоми то зменшуються, то прогресують, нагадуючи атеросклеротичнеураження судин.
У деяких хворих метастази головного мозку протікають безсимптомно. Виявляють їх тільки під час обстеження.
Як діагностують метастази в головному мозку?
«Золотий стандарт» у діагностиці метастатичного раку головного мозку - магнітно-резонансна томографія (МРТ). Під час цього дослідження отримують зображення внутрішніх структур тіла, використовуючи сильне магнітне поле. По знімках лікар може судити про кількість, розміри, розташування метастатичних вогнищ.
Біопсія - дослідження, під час якого отримують фрагмент тканини і досліджують його на предмет ракових клітин. Якщо у людини вже діагностовано рак в іншому органі і виявлені вогнища в головному мозку, потреби в даному методі діагностики зазвичай немає. Біопсія потрібна, якщо є осередки в мозку, але не віднайдено первинний пухлина.
лікування метастазів
Без лікування тривалість життя хворого від моменту виявлення метастатичного ураження головного мозку чи перевищує місяць, але це в середньому. Тільки додавання високих доз гормонів здатне дворазово збільшити тривалість життя і дещо поліпшити її якість, але знову тільки на час, тоді як хіміопроменеве лікування може дати до півроку життя.
Тактика лікування залежить від деяких факторів:
- Кількість, розмір і розташування метастазів;
- Можливість видалити вогнища хірургічним шляхом;
- Чутливість первинної пухлини до хіміопрепаратів і променевої терапії;
- Загальний стан хворого;
- Наявність інших метастазів, можливість боротися з ними.
Прогностично несприятлива локалізація пухлини в недоступною для маніпуляцій задньої черепної ямки, порушення циркуляції ліквору і ймовірність вклинения пухлини в природні черепні отвори.
Безсумнівно, що тільки хірургічне посібник укупі з додатковим лікарським і променевим лікуванням дає великі надії. Але нейрохірургічне втручання можливе за однієї або одиничних пухлинних вузлах, і, звичайно, технічно доступних. Паліативну операцію виконують при загрозливому наростання тиску і кровотечі, коли видалення навіть одного з безлічі вузлів здатне радикально поліпшити клінічну картину, щоб додати в подальшому консервативне лікування. Можливі різні варіанти видалення пухлинних вузлів.
При технічно не видаляються і чутливих до протипухлинних ліків видах раку, таких як молочна залоза, дрібноклітинний рак легені і герміногенні пухлини яєчка, на першому етапі вдаються до хіміотерапії, до якої в подальшому приєднують опромінення всього масиву головного мозку. При радіочутливих пухлинах лікування можна почати з тотального опромінення мозку. При пухлинах не більше 3,5 см і менше чотирьох вузлів як єдиний метод ефективна стереотаксическая радіохірургія. До пухлини підводять з різних сторін кілька пучків радіохвиль, вони перетинаються в одному місці - там, де знаходиться метастаз. В результаті ракові клітини знищуються, а навколишні здорові тканини отримують мінімальну безпечну дозу. У комплексі з опроміненням мозку і хіміотерапією результат краще.
Променева терапія завжди супроводжується наростанням набряклості тканини мозку, тому опромінення завжди проводиться на тлі дегідратації - симптоматичної терапії, що розвантажує від зайвої рідини. Тому радіолог може відмовити в лікуванні пацієнта, стійкого до сечогінних препаратів, а також при вже зміщеному головному мозку, оскільки подальше зміщення може стати для хворого фатальним. Не візьмуть на опромінення важкого пацієнта з вираженими клінічними проявами, тим більше з судомами або каламутним свідомістю. Вже після одного-двох сеансів опромінення до наявного високого внутрішньочерепного тиску приєднається променевої набряк тканини, і без того дуже погане стан пацієнта погіршитися.
Можливі варіанти послідовностей і поєднання методів, як при вперше виявлених метастази в головний мозок, так і при рецидиві після лікування. У всякому разі, при неможливості активної тактики і прогресуванні процесу клінічні керівництва рекомендують вдатися до хіміотерапії на тлі найкращою підтримуючої симптоматичної терапії (стероїди, знеболюючі, протисудомні препарати і ін.). Схема визначається первинною пухлиною, тобто при раку легені допомагають одні препарати, при раку нирки - інші. Хіміотерапію проводять до виявлення ознак прогресії пухлини.
Терапія метастазів злоякісних пухлин в головний мозок не справа ентузіастів-одинаків, це робота команди онкологів, нейрохірургів, радіологів, хіміотерапевтів і реаніматологів, збройних знаннями і відмінним обладнанням для діагностики і лікування, як в Європейській Клініці.
Які прогнози при метастазах в головний мозок?
Прогноз залежить від типу первинної пухлини, кількості метастазів, віку і стану пацієнта. В середньому пацієнти живуть 2-3 місяці. Але якщо метастази поодинокі, пацієнту менше 65 років, і в організмі немає інших метастазів, середня тривалість життя може скласти 13,5 місяців.