Лікування внутрішньої кровотечі - медичний журнал - вірний діагноз

Внутрішня кровотеча спостерігається при травматичному пошкодженні або розвитку патологічного процесу в області судини. Діагностика внутрішніх кровотеч складніша, ніж зовнішніх. Клінічна картина складається із загальних симптомів, обумовлених крово- втратою, і місцевих ознак, що залежать від локалізації джерела кровотечі. При гостро розвиненому недокрів'ї (наприклад, порушена позаматкова вагітність або розрив капсули селезінки при наявності подкапсульной гематоми) спостерігається блідість шкіри і видимих ​​слизових оболонок, потемніння в очах, запаморочення, спрага, сонливість, може наступити непритомність. Пульс частий-120-140 уд / хв, артеріальний тиск знижується. При повільному кровотечі ознаки крововтрати розвиваються поступово.

Якщо кровотеча відбувається в просвіт порожнистих органів і кров виливається через природні отвори назовні, джерело такого кровотечі важко визначити. Так, виділення крові через рот може бути обумовлено кровотечею з легень, трахеї, глотки, стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки. Тому має значення колір і стан виливається крові: піниста червона кров - ознака легеневої кровотечі, блювота «кавовою гущею» - шлункового або дуоденального. Чорний баріться стілець (мелена) є ознакою кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, виділення з прямої кишки червоної крові - кровотечі з сигмовидної або прямої кишки. Гематурія-ознака кровотечі з нирки або сечового-ведучих шляхів.

У цих випадках для виявлення джерела кровотечі необхідно вибрати спеціальні методи дослідження з урахуванням передбачуваної локалізації кровотечі: зондування шлунка і пальцеве дослідження прямої кишки; ендоскопічні методи - бронхоскопія при захворюваннях легенів, езофагогастродуодено-, ректоромано- і колон-скопия - при шлунково-кишкових кровотечах, цистоскопія при ураженні сечовивідної системи і ін. Важливе значення мають ультразвукові, рентгенологічні та радіологічні методи дослідження. Особливе значення вони набувають для визначення прихованих кровотеч, які мають незначні або нехарактерні прояви. Для діагностики внутрішніх кровотеч розроблений радіоізотопний метод. Сутність його полягає в тому, що радіонуклід (зазвичай колоїдний розчин золота) вводиться внутрішньовенно, при цьому разом з виливається кров'ю він накопичується в тканинах, порожнини або просвіті внутрішніх органів. Підвищення радіоактивності на ділянці пошкодження виявляють методом радіометрії.

Більш складна діагностика кровотеч в замкнуті порожнини тіла: порожнину черепа, спинномозковий канал, грудну і черевну порожнину, перикард, порожнину суглоба. Ці кровотечі характеризуються певними ознаками скупчення рідини в порожнині і загальними симптомами крововтрати.

Скупчення крові в черевній порожнині - гемоперитонеум - пов'язано з пораненням і закритою травмою живота, пошкодженням паренхіматозних органів (печінки, селезінки), судин брижі, з порушенням позаматкової вагітності, розривом яєчника, з прорізуванням або зісковзуванням лігатури, накладеної на судини брижі або сальника, і ін.

На тлі крововтрати визначаються місцеві ознаки. Живіт обмежено бере участь в диханні, болючий, м'який, іноді визначається легка м'язова захист, слабо виражені симптоми подразнення очеревини. У пологих місцях живота виявляється притуплення перкуторного звуку (при скупченні близько 1000 мл крові), перкусія болюча, у жінок може спостерігатися випинання заднього склепіння піхви, що визначається при піхвовому дослідженні. Хворі з підозрою на гемоперитонеум потребують строгого спостереженні, визначенні гемоглобіну і гематокриту в динаміці; швидке падіння цих показників підтверджує наявність кровотечі. Слід пам'ятати, що при одночасному розриві полого органу місцеві ознаки кровотечі будуть маскуватися симптомами розвивається перитоніту. Для уточнення діагнозу велике значення мають пункція черевної порожнини з застосуванням «нишпорячи» катетера і лапароскопія. При встановленні діагнозу показана екстрена операція - лапаротомія з ревізією органів черевної порожнини і зупинка кровотечі.

Скупчення крові в плевральній порожнині - гемоторакс - обумовлено кровотечею в зв'язку з травмою грудної клітки і легенів, в тому числі і операційної, ускладненням ряду захворювань легенів і плеври (туберкульоз, пухлини та ін.). Значне кровотеча спостерігається при пошкодженні міжреберних і внутрішньої грудної артерій. Розрізняють малий, середній і великий (тотальний) гемоторакс. При малому гемотораксе кров зазвичай заповнює тільки синуси плевральної порожнини, при середньому кров досягає кута лопатки, при тотальному гемоторакс займає всю плевральну порожнину. Кров в плевральній порожнині, за винятком сильного і масивної кровотечі, не згортається, так як в крові, що минає з легкого, є антікоагулірующім речовини.

Клінічна картина гемотораксу залежить від інтенсивності кровотечі, здавлення і зміщення легких і середостіння. У важких випадках відзначаються занепокоєння хворого, болі в грудях, задишка, блідість і ціаноз шкіри, кашель, іноді з кров'ю, почастішання пульсу і зниження артеріального тиску. При перкусії визначається тупий звук, голосове тремтіння і дихання ослаблені. Ступінь анемії залежить від величини крововтрати. Внаслідок асептичного запалення плеври (гемоплев-рит) в плевральну порожнину надходить і серозна рідина. При інфікуванні гемоторакса з пошкодженого бронха або легені розвивається важке ускладнення - гнійний плеврит. Діагноз гемоторакса підтверджується даними рентгенологічного дослідження і плевральної пункції. Лікування малого і середнього гемотораксу здійснюється плевральними пункціями, при розвитку великого гемотораксу показана екстрена торакотомия з перев'язкою судини або ушиванням рани легені.

Найбільш частою причиною гемоперикарда (скупчення крові в околосердечной сумці) є кровотеча при пораненні і закритих пошкодженнях серця і перикарда, рідше - при розриві аневризми серця, абсцесів міокарда при сепсисі та ін. Наявність в перикарді до 200 мл крові супроводжується безпечними для життя симптомами, скупчення 400-500 мл крові загрожує життю хворого. Відзначаються занепокоєння хворого, болі в області серця, перелякане вираз обличчя, задишка, тахікардія, частий слабкого наповнення пульс. Артеріальний тиск знижений. Відзначаються зміщення або зникнення серцевого поштовху, розширення меж серцевої тупості, глухість тонів серця. При наростанні цих ознак може наступити небезпечне ускладнення - тампонада серця. При підозрі на гемоперикард роблять діагностичну пункцію. При повільному розвитку гемоперикарда, невеликому скупченні крові можливе проведення консервативного лікування (спокій, холод), пункції перикарда, в важких випадках - здійснюється екстрена операція і усуваються причини кровотечі.

Скупчення крові в порожнині черепа, частіше внаслідок травми, призводить до появи загальномозкових і вогнищевих неврологічних симптомів.

Внутрітканинне кровотеча викликає утворення гематоми, іноді дуже значних розмірів. Наприклад, при переломі стегнової кістки кількість виділилася крові досягає 500 мл і більше. Найбільш небезпечні гематоми, що утворюються при розриві і размозжении великих магістральних судин. У тих випадках, коли гематома повідомляється з просвітом артерії, розвивається так звана пульсуюча гематома, а пізніше, при розвитку капсули, утворюється помилкова аневризма. Поряд із загальними симптомами гострої анемії для пульсуючого гемотома характерні дві основні ознаки: синхронна з пульсом пульсація над припухлістю і дме систолічний шум при вислуховуванні. Кінцівка при пошкодженні магістральної артерії знаходиться в стані ішемії, бліда, холодна на дотик, спостерігаються порушення чутливості, пульс на дистальних відділах артерії не визначається. У таких випадках показана екстрена операція з метою відновлення кровопостачання кінцівки.