Лікування септичного шоку 1

ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ септичного шоку

Прогностичні фактори при септичному шоці

Септичний шок - це критичний стан, що вимагає невідкладного лікування. Як і інші стани, що супроводжуються гіпотонією, при септичному шоці знижується перфузія життєвого важливих органів, що може привести до поліорганної недостатності та загибелі хворого. Однак, септичний шок унікальний тим, що наявність гіпотензії відносно менш важливо в танатогенезі, ніж той стан, що призвело даного хворого до розвитку цього критичного ускладнення. Дослідження показали, що велику роль в цьому відіграє джерело бактеріємії. Наприклад, якщо це інфекція органів дихання або черевної порожнини, то такий септичний шок майже завжди закінчується смертю. Іншими прогностичними факторами в даному випадку є ступінь гіпотензії, наявність грам-негативної флори, висока або низька температура тіла, старечий або дитячий вік і наявність супутніх захворювань. Найсерйознішими супутніми захворюваннями в даному випадку є цироз, пухлини кровотворної системи, пухлини і проведення імуносупресивної терапії і / або численних супутніх захворювань (наприклад, ниркова недостатність, інсулінозалежний цукровий діабет, нещодавно проведене хірургічне втручання). У багатьох публікаціях доведено, що смертність, пов'язана з бактеріємією, в значній мірі може бути зменшена при застосуванні адекватної антибактеріальної терапії.

Антимікробні засоби повинні використовуватися в максимальних дозах, однак не потрібно забувати про оцінку функції печінки і нирок хворого перед їх призначенням. Для терапії септичного шоку потрібно вибирати такі антибіотики, які б перекривали весь спектр грам- негативних мікроорганізмів. Однак зараз ведуться досить серйозні суперечки щодо того, чи потрібно використовувати при лікуванні грамнегативною сепсису препарати - синергисти. Ця суперечка спалахнула з новою силою в останні роки, коли з'явилися нові антибіотики з класу бета-лактамів з дуже широким антибактеріальним спектром. Дослідження показали, що при використанні синергистов (аміноглікозидів і бета-лактамів з таким широким спектром дії) підвищується виживаність навіть у тих хворих, які мають серйозну супутню патологію. Найбільш раціональної в даному випадку є комбінація цефтазидиму і імпінема, які ефективні навіть в відношенні синьогнійної палички. Дослідження щодо комбінування різних антибіотиків тривають.
Використання додаткових препаратів або препаратів резерву не має сенсу до тих пір, поки не буде виявлений резистентний до звичайних препаратів збудник. Така ситуація може виникнути при інфекціях шлунково-кишкового тракту або при інфекції після загальнохірургічних або гінекологічних втручань. Такі препарати, як кліндаміцин, метронідазол, тикарциллин або іміпінем повинні розглядатися, як препарати вибору при виявленні резистентного збудника, особливо бактероидов. У хворих, які зазнали трансплантації кісткового мозку, або тих, яких лікували препаратами, що можуть викликати гранулоцитопенію або цитотоксичними препаратами, додавання ванкомицина до звичайної терапії може виявитися ефективним в присутності коринебактерий. Загалом, в план антибактеріальної терапії немає необхідності включати специфічні антістафілікокковие препарати. Однак, якщо з крові висіяні стафілококи, потрібно обов'язково починати лікування препаратами групи пеніциліну.

Патофізіологія септичного шоку

Інтенсивна терапія септичного шоку

ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ В ЛІКУВАННІ септичного шоку.

Виключаючи антибіотики, інфузійну терапію, інотропним підтримки і вазопресори, всі інші засоби лікування септичного шоку є експериментальними. Це вірно навіть для кортикостероїдів, незважаючи на інтенсивне їх використання в останні роки. Раціональність застосування цих параметрів при сепсисі полягає в тому, що вони стабілізують мембрани клітин і лізосом. пригнічують агрегацію гранулоцитів. покращують роботу серця. можливо, внаслідок того, що вони пригнічують вільно-радикальне окислення ліпідів і модулюють викид ендогенних опіоїдів. тим самим усуваючи пошкодження серця і печінки. знижуючи концентрацію арахідонової кислоти і її метаболітів. а також забезпечують нормальний процес дисоціації оксигемоглобіну. Раціональність цих тверджень підтверджується дослідженнями на тварин, яким після розвитку експериментального септичного шоку вводили кортикостероїди у великих дозах, при цьому підвищувалася виживаність. На жаль, результати таких досліджень не завжди можна екстраполювати на клінічний перебіг сепсису у людини. Однак до отримання точних даних краще не використовувати кортикостероїди в лікуванні септичного шоку.
Великий інтерес представляють дослідження застосування налоксону при септичному шоці. Налоксон є антагоністом опіатів і перериває патологічну ланцюжок патогенезу септичного шоку. Ці опіати викликають розвиток гіпотонії шляхом впливу на центральну нервову систему. Взаємодія налоксону і ендогенних опіатів призводить до викиду в кров прессорной субстанції і підвищенню артеріального тиску. Налоксон виявився корисним для лікування гіпотонії, викликаної введення ендотоксинів експериментальним тваринам. Однак, смертність при введенні налоксону залишалося такий же, як і без нього. Однак, недавнє клінічне дослідження показало, що при септичному шоці він не підвищує виживання і не має практично ніякого впливу на серцево-судинну систему.
При септичному шоці, можливо, виявляться корисними такі речовини, як інгібітори метаболізму арахідонової кислоти, що запобігають утворенню лейкотрієнів, тромбоксану та простагландинів. На жаль, в даний час ми не володіємо інформацією про клінічному досвіді застосування даних речовин. Однак, є дані про проведені обмінних переливанні крові у дітей з гемолітичною хворобою і одночасно при септицемії - як імунотерапія, переливання крові рятувало життя таким дітям, які вмирали саме від септичного шоку, а не від гемолітичної жовтяниці. Таким чином, при септичному шоці можна застосувати і пасивну імунотерапію при наявності бактеріємії.

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ ОРГАНІВ І СИСТЕМ при септичному шоці

Деякі ускладнення грам - негативного шоку розвиваються навіть після його, здавалося б, успішного лікування. Порушення функції нирок часто спостерігається у таких хворих, незважаючи на найактивнішу терапію, оскільки відбувається важке первинне ушкодження нирок ендотоксинами і при зміні ниркового кровотоку. Відомо, що ендотоксин стимулює вироблення реніну. Запускається весь-ангіотензин-альдостеронової каскад, і відбувається спазм судин нирок. Однак при септичному шоці для поліпшення функції нирок не можна використовувати осмотичні або петльові діуретики, єдиним порятунком в даному випадку є адекватна інфузійна терапія.
При грам - негативному сепсисі часто виникають розлади системи згортання. В основному це гипопротромбинемия. Вона виникає під час відсутності ДВС-синдрому і пов'язана з дефіцитом вітаміну К. Інша проблема - це тромбоцитопенія. Вона виникає внаслідок неспецифічної дії імуноглобуліну G на клітини крові. Найбільш небезпечною і драматичної коагулопатией, що розвивається при сепсисі, є ДВС-синдром. Тому застосування гепарину у хворих з септичним шоком ми вважаємо виправданим, оскільки часто сепсис поєднується з флеботромбозом і тромбоемболією різної локалізації.
Прогресуюча дихальна недостатність з подальшим розвитком респіраторного дистрес-синдрому дорослих зустрічається при септичному шоці дуже часто. Патогенез цього порушення складається з активації ендогенних процесів і запальних змін в легенях, а також пригнічення легеневої гемодинаміки. Все це призводить до ексудації рідини в альвеоли (синдром "втрати"), зниження податливості легенів, гіпоксемії і легеневої артеріальної гіпертензії. Цей синдром, його діагностика, терапія та патогенез буде обговорено в спеціальному додатку.

Необхідно відзначити, що грам - негативний сепсис є унікальним захворюванням, який в першу чергу характеризується масивним пошкодженням ендотелію. Часто пошкодження розвивається за відсутності бактеріємії. В результаті виникає глибока гіпотонія, коагулопатія та поліорганна недостатність. Смертність таких хворих залежить від дуже багатьох причин - інфекційного початку, своєчасного і правильного початку терапії та інших. На жаль, природа взаємодії грам - негативного мікроба в господаря не розгадана і поки цього не станеться, смертність від септичного шоку залишатиметься дуже високою.