Лікування макулодистрофії в запорожье

При лікуванні очних хвороб досить часто використовується місцева терапія. Застосування препаратів в краплях широко поширене при поверхневих захворюваннях очей. Однак, при патології заднього відділу ока (сітківки, зорового нерва) досить часто є необхідність швидкої доставки лікарських препаратів безпосередньо до вогнища ураження у великих концентраціях.

У XX столітті з'явився новий спосіб введення лікарських препаратів - інтравітреального. При такому способі введення препарат вводиться безпосередньо в порожнину ока (в склоподібне тіло), що дозволяє тривалий час зберегти його концентрацію непостредственно в осередку ураження. Гемато-ретинальний бар'єр в цьому випадку

працює в зворотному напрямку і дозволяє поступово розсмоктуватися ліків, зберігаючи його в оці від 2 тижнів до 2 місяців.

Раніше інтравітреальні ін'єкції виконувалися безпосередньо в кабінеті лікаря на щілинній лампі. При цьому досить частим були інфекційні ускладнення у вигляді ендофтальміту (від 1% до 5%). Тому спосіб не був досить поширений. Однак поява сучасних антибіотиків, а так само виконання процедури в умовах очної операційної дозволили скоротити ризик ендофтальміту до 0,05%.

Техніка проведення інтравітреального ін'єкції

Процедура інтравітреального введення пріравневается до вітрео-ретинальной операції. Вона проводитися в стерильних умовах очної операційної із застосуванням місцевої анестезії (очних крапель) і сучасних місцевих антисептиків. Анестезія при введеннях застосовується місцева, інстілляціонная (тобто крапельна). Така анастезія дозволяє повністю прибрати чутливість кон'юнктиви на короткий термін, і зробити введення безболісними. У клініці так само працює лікар-анестезіолог, який забезпечує попередню седацию пацієнта і контроль за його життєвими функціями під час операції. Антисептика здійснюється, відповідно до рекомендацій європейського суспільства катарактальних і рефракційних хірургів. Обробка шкірних покривів проводиться тричі спиртовим розчином, далі проводиться обробка кон'юнктивальної порожнини двома антисептиками - бетадином і хлоргексидином.

Наступним етапом, після установки векорасшірітеля, метчиком відзначають 3,5 мм від лімба в нижньо-зовнішньому квадранті. Використання спеціального очного мітчика дозволяє уникнути травмування кришталика, циліарного тіла і сітківки при ін'єкціях, що значно знижує ризик післяопераційних ускладнень. Далі препарат вводять крізь кон'юнктиву і склеру прямо в склоподібне тіло очі - вітреума. Досить важливо використовувати голки певного діаметру (26 gauge), це дозволяє ввести препарат без у

Силія, а так же уникнути зворотного витікання препарату через ін'єкційне отвір при добуванні голки. Важливим моментом є проведення операції під контролем операційного мікроскопа, так як контроль положення кінчика голки під час введення дозволяє уникнути подсетчаточное введення препарату.

Точне дотримання протоколу інтравітреальних ін'єкцій при кожному введенні в клініці, дозволяє запобігти розвитку серйозних ускладнень і зробити інтравітреальні введення безпечним способом лікування.

Важливу роль в забезпеченні безпеки введень грає післяопераційне спостереження. Планові огляди пацієнтів відбуваються на наступний день після введення, через тиждень і через місяць після процедури. Так як частина побічних реакцій після інтравітреальних введень (наприклад, післяопераційну гіпертензію) можна запобігти при своєчасному виявленні. Контроль у лікаря дозволяє як і простежити за правильність дотримання рекомендацій пацієнтом.

Препарати, які можна вводити інтраівтреально.

• Anti-VEGF препарати

• Суспензії кортикостероїдів

Контроль за ростом і функціонування судин в організмі здійснюється безліччю факторів. Умовно їх поділяють на дві групи - фактори, що стимулюють ангіогененез (освіта судин) і фактори пригнічують ангіогенез. Обидві групи цих факторів в нормі підтримують функціонування судинної стінки. Основним представником проангіогенних факторів (що стимулюють утворення судин) є васкуліт-ендотеліальний фактор росту (Vascular endothelial growth factor - VEGF).

При нестачі надходження крові, кисню і поживних речовин до органу відбувається у відповідь викид факторів росту, які покликані підвищити проникність судин, поліпшити обмін речовин, а при необхідності - виростити нові судини.

На жаль, виростити нові, повноцінні судини на очному дні і судинній оболонці ока практично неможливо. Новоутворені судини під сітківкою (при вікової макулярної дегенерації) і над сітківкою (при діабетичної ретинопатії) не здатні здійснювати обмін речовин. Навпаки, через неповноцінну стінку такого судини відбувається просочування рідкої частини крові, яка накопичується в сітківці, призводить до розвитку набряку і поступової загибелі нервових клітин сітківки.

Відповідно, лікуванням подібних станів є знищення новоутворених судин. Цього можна домогтися використанням анти-VEGF факторів, які блокують рецептори до фактору росту ендотелію судин і тимчасово усувають його дію. При цьому новостворені судини, які не можуть існувати без VEGF фактора, поступово склерозируются, в той час як власні судини зберігаються і функціонують.

У світі існують 3 препарату, що відносяться до групи блокаторів васкуліт-ендотеліального фактора росту судин (антіVEGF препарати).

Введення Бевацизумаб - Авастином

Одним з перших таких препаратів став Бевацизумаб (торгова назва Авастином (Bevacizumab)). Бевацизумаб - рекомбінантні, наближене до людського, моноклональних антитіл, яке вибірково зв'язується з біологічно активним чинником росту ендотелію судин (VEGF) і нейтралізує його (розроблений компанією Genentech). Авастин інгібує зв'язування фактора росту ендотелію судин з його рецепторами на поверхні ендотеліальних клітин, що призводить до зниження васкуляризації. За інструкцією препарат вводиться внутрішньовенно і використовується для лікування онко-захворювань. За кордоном на протязі десятка років з успіхом використовується для інтравітреальних введень, показавши свою ефективність і безпеку для цих цілей. Однак ні в Європі, ні в Україні не існує дозволу органів охорони здоров'я на використання цього препарату в офтальмології.

Введення Люцентіса - Ранібезумаб.

Стану, при яких можливе лікування шляхом інтравітреального введення Луцентіса:

вікова макулярна дегенерація (волога форма),

неоваскулярная мембрана на тлі високої міопії, пошкодження або запалення ока,

оклюзія (закупорка) центральної вени сітківки,

пухлина околомакулярной області.

Після виведення препарату з організму, відновлюються ефекти васкуліт-ендотеліального фактора росту і новостворені судини можуть відновлювати свою активність (якщо не відбулося їх склерозування). Тому повторні ін'єкції зазвичай проводять з інтервалом в 4-6 тижнів.

Введення Пегаптаніб - Макуген

Пегаптаніб - це модифікований олигонуклеотид, вибірково зв'язується і володіє високою спорідненістю до позаклітинного судинному ендотеліального фактора росту VEGF-165 (один з шести виділених представників сімейства VEGF), пригнічуючи його активність. VEGF-165 - ізоформа VEGF, переважно залучена в патологічний процес очної неоваскуляризации. Пегаптаніб не пригнічує все ізоформи VEGF фактора, тому при тривалих спостереженнях менш ефективний для усунення неоваскуляризации.

Показанням до застосування є:

неоваскулярная (волога форма) вікової макулярної дегенерації.

Найбільш часто для інтравітреальних введень застосовують кристалічні кортикостероїди Триамцинолон і Бетаметазон.

Механізм дії глюкокортикостероїдів багатогранний. Протизапальний їх ефект пов'язаний зі стабілізуючою дією на біологічні мембрани, зменшенням капілярної проникності, що пояснює їх яскравий протинабряковий ефект. Також кортикостероїди стабілізують лізосомальні мембрани, що призводить до обмеження виходу різних протеолітичних ферментів за межі лізосом і попереджає деструктивні процеси в тканинах, а разом з тим зменшує запальні реакції. На відміну від інших протизапальних засобів у них найбільш яскраво виражено антипролиферативное (гальмування ділення клітин) дію. Кортикостероїди пригнічують проліферацію фібробластів і їх активність у відношенні синтезу колагену, а, отже, і склеротичні процеси в цілому.

Однак застосування стероїдів пов'язане з досить вираженими побічними реакціями з боку всього організму в цілому. Можливості місцевого використання препаратів в офтальмології значно знижують ризик їх системного впливу і дають можливість проявити позитивний ефект в конкретному локальному місці, що ще більше розширює застосування кортикостероїдів при захворюваннях очей. Поява і прогресивний розвиток інтравітреального шляху введення кортикостероїдних препаратів практично повністю усунуло їх системний вплив, при збереженні високої концентрації препарату в осередку ураження.

Триамцинолон - кристалічний, напівсинтетичний кортикостероїд. Представлений непрозорими білими кристалами, тому при введенні в порожнину ока може бути видно пацієнтом у вигляді темних крапок. Кристали триамцинолона важко розчиняються, тому тривалий час зберігаються в оці і забезпечують свій лікувальний ефект.

В офтальмології триамцинолон застосовують як протизапальний препарат. Інтравітреально препарат вводять для усунення набряку різного генезу. Показання до застосування є:

Діабетичний макулярної набряк.

Макулярної набряк при тромбозі вен сітківки.

Набряк волокон зорового нерва різного генезу.

У профілактиці розвитку макулярного набряку при операційних втручаннях на очах.

При вікової макулярної дегенерації (вологою формі) триамцинолон може застосовуватися лише як симптоматичний засіб, так як тимчасово зменшує набряк, не усуваючи патологічної неоваскуляризації.

Після введення препарат зберігається в оці від 1 до 3 місяців.

Гемази це, фібринолітиків, рекомбінантний активатор плазміногену урокіназного типу. Являє собою рекомбинантную проурокінази і стимулює перетворення плазміногену в плазмін, який здатний лизировать (розчиняти) фібринові згустки. При місцевому парабульбарном або субкон'юнктивальному введенні максимальна концентрація препарату «Гемаза®» в тканинах ока досягається до 1-2 годині, концентрація препарату поступово знижується, через 12-24 години препарат виявляється в невеликій кількості. Максимальна концентрація препарату в внутрішньоочних структурах, а так само його максимальний ефект визначаються при інтравітреального веденні. Лікувальний ефект препарату, введеного всередину очі зберігається до 1 місяця.

Показання до застосування:

гифема, гемофтальм (крововиливи всередину ока);

преретінальних, субретінальной і інтраретінальние крововиливи;

фібриноїдний синдром різного генезу;

оклюзія центральної артерії сітківки і її гілок;

тромбоз центральної вени сітківки та її гілок;

профілактика передаються статевим шляхом в післяопераційному періоді при антіглаукоматозних операціях.

Розуміння механізмів дії препаратів, дотримання протоколів введення, а так само використання сучасної діагностичної апаратури (оптичної когерентної томографії, флюоресцентной ангіографії, ультразвукового А-В сканування, досліджень кровотоку) дозволяють вводити препарати всередину очі з мінімальним ризиком для пацієнта.

Клініка надає весь спектр послуг по інтравітреального введення.