Лікування інфікованих ран в періоді інкубації інфекції

Лікування в періоді інкубації інфекції. Спроби попередити розвиток інфекції місцевим впливом антисептичними засобами успішні тільки при незначних пораненнях (відкрита побутова і виробнича мікротравми). Зазвичай цілком достатньо змастити ранку спиртовим розчином йоду (йодної настойкою) і накласти суху Асептичність пов'язку. Можна рекомендувати клей Л. Г. Школьникова (клей «БФ-2» з додаванням формаліну). Нанесений на свіжу ранку або подряпину після припинення кровотечі, він утворює досить міцну антисептичну плівку.

При ранах з невеликим поверхневим дефектом м'яких тканин (наприклад, на кінчику пальця кисті) зазвичай ефективне застосування сухої пов'язки, посипаною шаром стрептоциду, норсульфазола або порошку борної кислоти (Ac. Boricum pulveratum).

На рани утворюється кірка, під якою відбувається загоєння.

При більш значних ранах надійним засобом попередження ранової інфекції служить тільки оперативне втручання - первинна (превентивна) хірургічна обробка рани. Завдання цієї операції: як максимум - забезпечити загоєння рани первинним натягом; як мінімум - домогтися неускладненого загоєння вторинним натягом або хоча б найменш тяжкого перебігу інфекції, якщо вона все ж розвинеться в рані.

Для вирішення максимальної завдання випадкову або бойову рану з великою зоною ушкодження і бактеріальним забрудненням потрібно перетворити в хірургічну різану, практично Асептичність і усунути її зяяння, наклавши шви.

Мінімальну завдання вирішують менш радикальним втручанням, надаючи рані більш просту форму, видаляючи лише частина нежиттєздатних і забруднених тканин і зберігаючи (або навіть посилюючи) зяяння, що забезпечує вільний відтік з рани назовні.

Між цими двома крайнощами є ряд варіантів наприклад цілком радикальну обробку рані не завершують зашиванням, залишаючи гоїтися per secundam, і т. Д.

Первинної хірургічної обробки підлягають всі свіжі випадкові і бойові рани, крім тих, які можна розглядати як практично Асептичність. Різані на око чисті рани голови після туалету навколишнього шкіри (гоління, очищення бензином, змазування спиртовим розчином йоду) можуть бути зашиті без хірургічної обробки. Іноді це можливо і при різаних ранах верхньої кінцівки.

При інших, що не підлягають обробці ранах обмежуються туалетом шкіри, змащують рану спиртовим розчином йоду і накладають суху пов'язку.

Найнебезпечніша помилка - залишити без обробки (значить, без ревізії кістки) невелику рубану або забиту рану лоба або волосистої частини голови; ще опаснее- прийняти її за різану і зашити, чи не обробляючи.

Якщо рана нагноится, то мізерно тріщина черепа стане джерелом грізних ускладнень.

Найбільш радикальна методика первинної хірургічної обробки рани, запропонована Фрідріхом (P. Friedrich), полягає в повному висічення рани разом з навколишніми тканинами. Оздоблюють рану розрізи проводять глибоко з тим розрахунком, щоб вони зустрілися під її дном.

Оздоблюють розрізи проводять спершу тільки до фасції, на відстані не менше 2-3 мм від країв рани (при можливості - i см і більше) так, щоб вони проходили через тканини, на око не змінені і не стикалися з поверхнею ранить знаряддя. Висічення повинно бути особливо економним при рані особи, долонній поверхні кисті і пальців, підошви.

В областях, багатих м'якими тканинами, з легко рухомий шкірою висічення можна проводити більш широко.

Кінці розрізів зводять під можливо гострим кутом і тим далі від рани, чим більше її передбачувана глибина; це полегшує доступ до глубжележащих тканинам.

Видаливши окреслену розрізами шкіру з підшкірним жиром, змінюють скальпель і пінцети і тим же порядком січуть фасцію, потім один за іншим м'язові шари до дна рани і під ним.

Не можна торкатися інструментами стінок рани з боку її порожнини; останню по висічення фасції слід заповнити марлею. Інструменти, якими захоплювалися видаляються тканини, не можна використовувати для роботи на тканинах, що залишаються в рані.

Лезо скальпеля завжди повинна бути звернена до порожнини рани однієї і тієї ж стороною.

Закінчивши висічення, змінюють рукавички, інструменти і білизна і проводять ретельний гемостаз, потім рану зашивають або тампонують.

Але і цей метод виявляється малопридатним при вузьких і дуже глибоких ранах, так як для доступу до їх дну потрібно досить велике висічення покривів, фасції і поверхневих м'язових шарів, не виправдане станом цих тканин і веде до утворення їх надмірно великого дефекту.

У таких випадках (головним чином при вогнепальних ранах) хірургічну обробку починають з розсічення рани, а потім вже січуть стінки широко розкритого раневого каналу. Розріз роблять через середину рани, по можливості уздовж м'язових пучків і обов'язково з урахуванням ходу великих судин і нервів.

Довжина розрізу шкіри повинна бути мінімум удвічі більше передбачуваної глибини рани.

При напрямку рани прямо вглиб її отвір повинен відповідати середині кожного розрізу; в іншому випадку те чи інше «плече» його подовжують. Тканини розсікають шар за шаром і розводять гачками, йдучи по раневому ходу до його дна, строго пошарово, щоб не втратити в глибині вузький, часто звивистий, місцями зімкнувшись канал вогнепальної рани.

Кров'яна імбібіція тканин не завжди служить надійним орієнтиром, і навіть згустки крові можуть лежати не в самому раневом каналі, а в шаруватих межмишечних щілинах. Тільки досягнувши кулі або осколка (при сліпому пораненні), можна бути впевненим, що рана розсічена на всю глибину.

Після розтину рани звільняють її від згустків крові, детриту, сторонніх тіл і приступають до иссечению.

У створеному великий операційній рані часто не вдається розглянути всі тканини, які становлять стінки розкритого раневого каналу. Тоді обмежуються частковим видаленням, видаляючи тільки тканини, явно забруднені, забиті, розтрощені, імбібована кров'ю, вже омертвілі або можуть піддатися вторинному некрозу. Важлива ознака різкого порушення життєздатності м'язової тканини - відсутність скорочень її волокон при щипки пінцетом або надрізі.

Висічення проводять окремими ділянками, починаючи з глибини. Критерієм достатності висічення служить помітне кровотеча з перерізаних дрібних судин.

Обробку закінчують ретельно гемостазу.

Висічення тільки явно забруднених і нежиттєздатних тканин доводиться виробляти і в тих випадках, коли не потрібно попереднього розсічення ран (неглибоких, широко зяючих), якщо неможливо повне їх висічення через близькість важливих анатомічних утворень (наприклад, передлежання в рані неушкодженою великої артерії), дуже великих розмірів і складної форми рани, її локалізації, що змушує економити кожен міліметр тканин.

Цей вид обробки вже не можна розцінювати як «стерилізацію рани ножем». Його часто визначають французьким терміном «epluchement» - очищення (від eplucher - чистити рибу, обскубувати птаха). Після нього рана завжди залишається бактеріально забрудненої більшою мірою, ніж після повного видалення. Однак якщо забруднення рани було невелике, а зміни в тканинах виразні і не великі, то і після epluchement вона може зажити per primam.

Радикальна первинна обробка вогнепальної рани часто виявляється технічно складним і досить трудомістким втручанням.

На війні при масовому надходженні поранених нерідко доводиться вигравати час за рахунок радикальності обробки, обмежуючись зазвичай тільки розтином рани. Потрібно широко розкрити щільні фасциальні футляри, які загрожують сдавленней підлеглих тканин при розвитку їх набряку, розкрити наявні в рані «кишені», досягти широкого зяяння рани, зупинити кровотечу. Це втручання може забезпечити сприятливий перебіг майбутньої ранової інфекції.

Навіть одне розсічення рани, якщо воно проводиться як описано вище, грає велику превентивну роль, тоді як висічення тільки поверхневих шарів рани без розтину раневого каналу або хоча б фасції ( «вирізування п'ятачків») абсолютно не ефективно і є грубою помилкою. Інша помилка - прагнути будь-що-будь видалити наявне чужорідне тіло.

Показання до видалення куль і осколків при первинної хірургічної обробки рани - см. Сторонні тіла.

При наскрізних вогнепальних пораненнях обробці піддають обидві рани (вхідний і вихідний отвори) порізно, так що операційні рани зустрічаються десь на середині довжини раневого каналу. Тільки якщо останній проходить під шкірою або в самих поверхневих шарах масивної м'язи, допустимо розсічення розрізом, що з'єднує вхідний отвір з вихідним.

Первинну хірургічну обробку рани, особливо вогнепальної, краще проводити під наркозом. Місцева анестезія вимагає великої затрати часу та хорошої техніки; інакше вона виявляється недостатньою, що різко знижує радикальність втручання, особливо при масовій обробці ран під час війни. У мирних же умовах кваліфікований хірург може широко користуватися як регионарной (футлярной), так і інфільтраційної анестезією. Виробляючи ін'єкції в окружності рани, треба стежити, щоб кінець голки не проникало в порожнину рани, а отже, не піддавався забруднення і не забруднював б тканини при добуванні голки.

Чим він вперше почав здійснювати первинну хірургічну обробку рани, тим вище її профілактичне значення. Виходячи з умовно прийнятої тривалості інкубаційного періоду ранової інфекції, проводять так само умовну класифікацію втручань за термінами з моменту поранення, розрізняючи обробку «ранню» (в першу добу після травми) і «пізню» (пізніше цього терміну).

Превентивний ефект найбільш надійний при ранній обробці, набагато менш вірогідний при пізньої; остання частіше може попередити важкий перебіг інфекції, але не розвиток її. Рання первинна обробка рани, виконана радикально (повне висічення без попереднього розсічення), може бути за відсутності протипоказань завершена накладенням первинного шва (див. Шви хірургічні). Навіть бездоганно оброблену рану не можна зашивати, якщо до обробки вона містила великі маси нежиттєздатних тканин або значне забруднення (особливо землею) і якщо краї рани сходяться з помітним натягом. При обробці рани з розтином можливість застосування первинного шва різко обмежується через недостатню асептичності цієї операції і особливо через те, що з упевненістю визначити на око кордону «зони резерву некрозу» в вогнепальної рани практично неможливо; після обробки в ній можуть залишитися тканини, приречені на швидку загибель, а це робить первинний шов досить ризикованим заходом. У таких випадках (як і у всіх сумнівних випадках) слід віддати перевагу відстрочений первинний шов, який накладають через 1-3 діб після обробки, коли визначиться відсутність інфекційних ускладнень. Все сказане не відноситься до поранень, при яких відмова від зашивання рани свідомо поведе до тяжких наслідків, наприклад рана грудної стінки з відкритим травматичним пневмотораксом (див.).

Якщо рани зашивають (після обробки або без неї), то перед накладенням швів не слід застосовувати хімічні антисептики.

Рану, яку вирішено залишити незашітой, можна промити антисептичним розчином, мало впливає на тканини (3% перекис водню, фурацилін 1. 5000, риванол 1. 1000). Потім рану тампонують марлею, сухий або з олійно-бальзамічний емульсією (див. Олійно-бальзамічні пов'язки, Тампонада), що особливо вигідно, якщо планується накладення відстроченого шва. Промивання і тампонада з високоактивними антисептиками (наприклад, хлораміни, препарат ртуті метаф і ін.) Допустимі тільки при свідомо нерадикальної обробці, якщо в рані залишилося багато нежиттєздатних тканин.

Запудрення рановий порожнини стрептоцидом, норсульфазолом і т. П. Не рекомендується.

Надійність превентивного ефекту первинної хірургічної обробки рани істотно зростає від застосування антибіотиків - в першу чергу пеніциліну (досвіду масового застосування інших антибіотиків при свіжих ранах ще немає).

Показано внутрішньом'язове введення 100 000-300 000 ОД пеніциліну по можливості негайно після поранення, потім перед хірургічною обробкою ропи і надалі через кожні 4-6 год. при сприятливому післяопераційному перебігу протягом 3-4 діб. Антибіотик не може замінити хірургічну обробку рани, так як за умов, що сприяють переходу бактеріального забруднення в інфекцію, він не запобігає розвитку останньої. Але навіть одноразове раннє, а тим більше систематичне повторне введення пеніциліну зазвичай подовжує інкубаційний період, а це дозволяє при необхідності відстрочити операцію без шкоди для її превентивного ефекту.

Відстрочка обробки під захистом антибіотика - захід вимушений. До нього доводиться вдаватися тільки при неможливості ранньої обробки, головним чином у військово-польових умовах. Відстрочка неприпустима, якщо ймовірність розвитку важкої інфекції в даній рані особливо велика (більша зона ушкоджень тканин, масивне забруднення). Крім того, наважуючись на відстрочку, хірург повинен бути впевнений, що її тривалість дійсно не перевищить 48 годину. з моменту поранення.

Подальше зволікання з операцією загрожує розвитком ранової інфекції, притому викликаної пеніцілліноустойчівим збудником; в некротичні маси, що містяться в необробленої рані, антибіотик проникає в незначній концентрації; мікрофлора цих мас швидко набуває резистентність до пеніциліну, і тоді її інвазію вже не можна зупинити насиченням оточуючих життєздатних тканин тим же антибіотиком.

Крім дооперационной пенициллинотерапии, доцільно і в ході операції инфильтрировать навколишні рану тканини новокаїн-пеніциліновий розчином (за принципом глибокої антисептики), вводячи 400 000-500 000 ОД в концентрації 50 000 ОД на кожні 10 мл 0,25% розчину новокаїну. Все це значно підвищує профілактичний вплив втручання. Зокрема, під захистом антибіотика рани, закриті первинним швом, частіше заживають per primam. Однак застосування пеніциліну аж ніяк не виправдовує розширення показань до первинного шву.

Після первинної обробки скільки-небудь великої рани м'яких тканин кінцівки (навіть без перелому) необхідна надійна іммобілізація (найкраще гіпсовими шинами). Вона є обов'язковою і у всіх випадках обробки, закінченою накладенням первинного шва. При накладенні первинного або відстроченого первинного шва слід залишити в рані тонкий (2-3мм в діаметрі) дренаж, вивести його через пов'язку і 2-4 рази на добу відсмоктувати виділення, накопичене під швами, і вливати по 10-15 мл новокаїн-пенициллинового розчину .

Тампонаду рани, залишеної без швів, також корисно поєднувати з дренуванням і зрошенням антибіотиком; тонкий дренаж встановлюють під тампонами, на дно рани.

Олійно-бальзамічні тампони, введені в розрахунку на застосування відстроченого первинного шва, видаляють через 1-3 діб після обробки - в залежності від її радикальності. Якщо ж шов не планується, то ці тампони залишають надовго, поки ростуть грануляції не почнуть виштовхувати їх з рани. Сухі марлеві тампони починають підтягувати з 3-4-х діб (коли надійно тромбируются неперев'язаному дрібні судини) і витягують на 5-7-й день. При появі ознак затримки гною під тампонами необхідно витягти їх негайно і одномоментно, для чого може знадобитися Рауш-наркоз.