Лікування госпітальної пневмонії

Госпітальна пневмонія, викликані Staph. aureus, найбільш реальні у пацієнтів, що знаходяться в комі, які перенесли черепно-мозкову травму, грип, у хворих на цукровий діабет, ниркову недостатність.

У цих пацієнтів для лікування госпітальної пневмонії доцільно застосування ванкоміцину, до тих пір поки не будуть виключені метицилін-резистентні штами стафілокока. Метицилін-резистентні штами Staph. aureus характерні для пацієнтів, які отримували антибіотики до розвитку госпітальної пневмонії, або для пацієнтів стаціонарів, для яких Staph. aureus є ендемічним збудником.

Якщо пацієнт отримував великі дози кортикостероїдів і не був интубирован до моменту розвитку госпітальної пневмонії, можна припускати, що збудником є Legionella. У цьому випадку лікування слід доповнити макролідами.

У хворих госпітальної пневмонією тяжкого перебігу з додатковими факторами ризику та розвитком захворювання в будь-який час від моменту госпіталізації, лікування повинно бути спрямоване проти основних збудників, а також проти найбільш резистентних грамнегативних мікроорганізмів, таких як Acinetobacter spp. і Pseudomonas aeruginosa.

Перелік препаратів, активних проти Pseudomonas aeruginosa, включає:

антіпсевдомональние пеніциліни (піперацилін, азлоцилін, мезлоциллин);
деякі цефалоспорини 3-го покоління (цефтазидим, цефаперазон);
монобактами (азтреонам);
карбапенеми (іміпенем); до
омбінацію антіпсевдомональних беталактамного антибіотиків / інгібіторів беталактамаз;
аміноглікозиди;
фторхінолони (ципрофлоксацин).

У деяких хворих можливе інфікування метицилін-резистентний штамом Staph. aureus, тому терапія може бути доповнена ванкоміцином.

Хворі госпітальної пневмонією тяжкого перебігу з факторами ризику, які полегшують інфікування, раннім початком захворювання і хворі госпітальної пневмонією тяжкого перебігу з пізнім початком захворювання повинні, як правило, отримувати комбіновану антимікробну терапію. Однак у частини пацієнтів протягом перших 2-3 діб можливе використання монотерапії, а в подальшому слід орієнтуватися на динаміку клінічної симптоматики та результати бактеріологічних досліджень.

Якщо в посівах мокротиння не висівається Pseudomonas aeruginosa, резистентні види Acinetobacter spp. або метицилін-резистентні штами Staph. aureus, то монотерапія може виявитися ефективною навіть при важкій госпітальної пневмонії, викликаної непсевдомональной флорою.

Найбільш прийнятою практикою є використання комбінованої антіпсевдомональной терапії у хворих з важким перебігом госпітальної пневмонії. Подібна тактика дозволяє "уникнути появи резистентних штамів мікроорганізмів.

Якщо в подальшому у пацієнта буде виділена культура Pseudomonas aeruginosa, застосовують такі комбінації антимікробних препаратів: беталактамние антибіотики + аміноглікозиди; комбінацію двох беталактамного антибіотиків; бета-лактамний антибіотик + фторхінолон.

Якщо показані бета-лактамні антибіотики і має місце алергія до пеніциліну (в тому числі і до цефалоспоринів), слід використовувати азтреонам. Тривалість антибіотикотерапії визначається тяжкістю перебігу захворювання, швидкістю відповіді на терапію і видом виділеного патогена. Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp. асоціюються з високим відсотком невдач, рецидивів і високою летальністю. Антибіотикотерапія в цих випадках повинна бути продовжена протягом 14-21 діб. У разі інфікування метицилін-чутливих Staph. aureus або H.influenzae лікування можливе в 95% спостережень, тому тривалість антибіотикотерапії в цьому випадку може становити 7-10 діб. Надалі можливий перехід на пероральний прийом антибіотиків.

Фторхінолони - вдалі препарати для перорального прийому. Вони мають широкий спектр і дозволяють досягти високої концентрації в бронхопульмональной секреті.

Оцінка ефективності антибіотикотерапії

Після призначення емпіричної терапії вибір антибіотика може бути змінений в залежності від виду виділеного збудника, його чутливості до антибіотиків і відсутність динаміки в картині хвороби.

Найбільш небезпечні для прогнозу Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp.

"Лікування госпітальної пневмонії" і інші статті з розділу Критичні стани в пульмонології