Лікування діабетичної кетоацідотіческойкоми

Метою лікування діабетичної кетоацідотіческойкоми є корекція метаболічного ацидозу (підвищити НСОз до рівня 20 мекв / л), дефіциту води (усунути дефіцит води в 8-10 л), електролітних порушень (зберігати калій сироватки на рівні 3,5-5,0 ммоль / л), гіперглікемії (знизити рівень глікемії до 8-10 ммоль / л).

інсулін; варіанти введення

Інфузомат - 0,1 од / кг / год.
В / в крапельно 5-10 од / год (50 од інсуліну розчинити в 500 мл 0,95% хлористого натрію, вводити зі швидкістю 50-100 мл / год).
В / м 0,1 од / кг / год - в середньому 7 од / год.

Пік дії простого інсуліну: в / в - 5-10 хвилин, в / м - 1-2 години, п / к - 4 години. Доцільно щогодини контролювати в крові рівень цукру, електролітів, ацетону і гази крові.

Рівень цукру повинен знижуватися на 10% в годину (3-4 ммоль / л / год), однак частіше він знижується на 4-5 ммоль / л / год. Якщо через 2 години рівень цукру не знижується на 20% - подвоїти дозу інсуліну, що вводиться. При цукрі крові 12-15 ммоль / л - знизити дозу інсуліну, що вводиться в 2 рази.

Цукор крові 9-11 ммоль / л - інсулін 1-2 од / год в / в (допустимо п / к введення 4-6 од інсуліну кожні 3-4 години).

Звичайно потрібно введення 50 од інсуліну протягом 5 годин, для досягнення рівня глікемії 15 ммоль / л.

Намагатися утримувати цукор крові на рівні 8- 10 ммоль / л.

Критерії для припинення в / в інфузії інсуліну

Нормалізація рН 7,36-7,44.
Відсутність ацетону в сироватці крові і в сечі.
Можливість приймати їжу.

Відновлення запасів глюкози в організмі

При досягненні глікемії 13 ммоль / л - в / в інфузія 5% глюкози зі швидкістю 100-120 мл / год плюс 1 од інсуліну на кожні 100 мл глюкози.

корекція гіпокаліємії

Дефіцит калію у хворих ДКА досягає 3-5 мекв / кг маси тіла.
У 74% хворих рівень До в межах норми, і у 22% хворих - підвищений. З моменту початку інсулінотерапії рівень До різко знижується за рахунок трансмембранного перенесення До в клітку, тому дефіцит К повинен бути заповнений як можна раніше.

Дефіцит калію усувається за наступною схемою: 1 гр. калію хлориду містить 14,3 ммоль (мекв) калію. При рівні калію менше 3 або більше 6 ммоль / л необхідний моніторинг ЕКГ.

корекція ацидозу

Введення соди допускається тільки при рН менше 7,1 і НСОз менше 5 ммоль / л, водиться 100-150 мл 4% -ної соди; при рН менше 6,9 - 200-250 мл 4% -ної соди.

Кінцева мета лікувальних заходів НЕ нормалізація рівня глюкози, а ліквідація метаболічного ацидозу і підвищення НСОз до 20 мекв / л. Однак рівень НСОз у хворого в кетоацидотической комі не завжди надійний показник зниження кетоацидозу і ефективності терапії. Інфузійна терапія, в тому числі введення фізіологічного розчину, веде до екскреції кетонових тіл з сечею і посиленню реабсорбції хлору в канальцях. Розвивається гіперхлоремічний ацидоз і рівень НСОз залишається низьким незважаючи на ліквідацію кетоацидозу. Цю ситуацію можна діагностувати по зміні величини анионной різниці (АР) - висока аніонна різниця (властива діабетичного кетоацидозу) змінюється на низьку аніонну різницю (характерно для ги-перхлореміческого ацидозу) (див. Кислотно-основний статус). Для уточнення природи метаболічного ацидозу необхідно моніторування величини відносини "надлишок анионной різниці / дефіцит підстав" або (АР-12) :( 24-НСОз). Ізольований кетоацидоз: (АР-12) :( 24-НСОз) = 1,0. Гіперхлоремічний ацидоз: (АР-12) :( 24-НСО3) = 0

Корекція дефіциту води

Дефіцит рідини в організмі досягає 50-100 мл / кг маси тіла.

При клінічних ознаках шоку - вводяться колоїдні і кристалоїдні розчини в співвідношенні 1: 3. У перші 12 годин має бути перелито близько 5 л розчинів.

Фаза швидкого регидратации - в перші 2 години після госпіталізації вводиться 0,9% -ний розчин хлористого натрію в дозі 12,5 мл / кг / год.
Фаза повільної регидратации (займає близько 48 годин) - з 3-го години вводиться розчин Рінгера ацетату і 0,9% -ний розчин хлористого натрію, швидкість введення 250 мл / год.

При досягненні рівня глікемії в 13 ммоль / л в якості інфузійної середовища використовується 5% -ва глюкоза, яка вводиться зі швидкістю 100-120 мл / год з додаванням 1 од інсуліну на кожні 100 мл глюкози і розрахункової дози калію.

Необхідно утримувати діурез на рівні 1,5 мл / кг / год.

При зниженні діурезу - фурасемид 0,5-1,0 мг / кг.

Терапія набряку мозку

Маннитол 1 г / кг маси тіла, можливе повторення дози через 2-3 години.
ШВЛ в режимі нормовентіляціі або гіпервентиляції до зниження РаССО2 до рівня 26,5 мм рт. ст. (3,5 кРа).
Необхідно прагнути до негативного водного балансу.
Тіопентал натрію - болюс в / в, 3-4 мг / кг, потім в / в 1-3 мг / кг / год.
Колиндяни - з метою корекції артеріальної гіпертензії.
Люмбальна пункція - протипоказана.

"Лікування діабетичної кетоацідотіческойкоми" та інші статті з розділу Критичні стани