Лікування - дефіцит тестостерону

Наявність клінічних симптомів гіпогонадизму і низький рівень тестостерону, підтверджений при лабораторному дослідженні є показанням для призначення замісної гормонотерапії. Препарати тестостерону можуть застосовуватися як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з іншими засобами. Монотерапія тестостероном може бути ефективна в лікуванні еректильної дисфункції у чоловіків, які страждають гіпогонадизмом. Однак лікування тільки препаратами тестостерону надає найбільш виражений ефект на лібідо, ніж чим на еректильну функцію. Під час терапії тестотерона у чоловіків з гіпогонадизмом спостерігається поліпшення оцінки сексуальної активності, частіше спостерігаються думки і фантазії про секс, підвищується увагу до еротичних стимулів, збільшується частота і тривалість нічних ерекцій. Збільшується ріст волосся в деяких андроген-залежних зонах, крім того, при терапії тестостероном у здорових чоловіків з гіпогонадизмом збільшується м'язова маса і сила і зменшується обсяг жирової тканини, відзначається збільшення мінеральної щільності кісткової тканини.

Застосування тестостерону сприяє поліпшенню настрою. У неконтрольованих дослідженнях показано збільшення енергійності і відчуття благополуччя після застосування тестостерону. Вплив тестостерону на когнітивну функцію мало вивчено, в деяких дослідженнях виявлено невеликий вплив на просторове зорове сприйняття, вербальну пам'ять і вільну мова.

Таким чином, застосування тестостерону направлено на збереження у чоловіків вторинних статевих ознак, поліпшення сексуальної функції, підтримки гарного самопочуття і збереження мінеральної щільності кісткової тканини, тобто корекцію основних симптомів гіпогонадизму.

При призначенні терапії тестостероном слід прагнути до підвищення його вмісту до середнього рівня в рамках нормальних значень.

Характеристика препаратів тестостерону

На даний момент представлені різноманітні лікарські форми тетостерона, що мають доведену ефективність та безпеку. До них відносяться препарати для внутрішньом'язового введення, субдермальних і трансдермального застосування, таблетовані форми. Для успішного проведення гормонотерапії лікар повинен чітко уявляти особливості фармакокінетики препаратів тестостерону, хоча вибір тієї чи іншої форми ліків залежить від уподобань пацієнта.

Існує ризик розвитку ускладнень і протипоказань до терапії тестостероном. У цьому випадку може знадобитися швидка відміна дії препарату, що можливо тільки при лікуванні формами тестостерону короткого дії (трансдермальні, таблетовані та буккальниє препарати тестостерону). Тому при пізньому гипогонадизме препарати короткої дії мають перевагу перед депонованими формами (внутрім'язовими, підшкірними).

Препарати для орального застосування

Тестостерону ундеканоат (андриол) добре засвоюється при оральному застосуванні, однак через швидке розпаду в печінці не дозволяє адекватно підтримувати достатній рівень тестостерону в крові. 17-альфа-алкілірованние похідні тестостерону (особливо метилтестостерон) стійкі до печінковим ферментам, проте їх застосування в даний час обмежений через доведеною гепатотоксичности.

Ін'єкційні форми тестостерону тривалої дії

Завдяки ефекту естеріфікаціі була отримана гидрофобная молекула тестостерону, що дозволяє продовжити дію препарату. При внутрішньом'язовому введенні масляного депо гидрофобного тестостерону відбувається його повільне вивільнення, яка обумовлює пролонговану дію.

Тестостерону енантат і ципионат володіють подібними фармакокінетичними властивостями. При передозуванні даних препаратів рівні естрадіолу і ДГТ в крові можуть перевищувати нормальні значення. Звичайна добова доза препаратів становить 100 мг на тиждень. Вводиться 200-300 мг тестостерону енантат кожні 2-3 тижні. Максимальний рівень тестостерону в крові досягається через 5 діб після введення препарату, повертаючись до початкового через 10-14 днів. Перевагою даних препаратів є низька вартість лікування і можливість отримання високих концентрацій тестостерону в крові. До недоліків відносяться біль в місці ін'єкції і необхідність частих візитів до лікаря для повторного введення препарату.

В даний час розроблена нова парентеральная форма тестостерону ундеканоата (Небідо), що дозволяє отримати тривале, стійке підвищення рівня тестостерону в крові. Після двох вступних доз 1000 мг препарату з інтервалом в шість тижнів наступні ін'єкції роблять кожні 12 тижнів, що дозволяє підтримувати нормальний рівень тестостерону в крові у переважної більшості хворих гіпогонадизмом. У деяких випадках інтервали між ін'єкціями можна збільшити до 14 тижнів.

Трансдермальні препарати тестостерону

Трансдермальні форми тестостерону представлені у вигляді пластирів і гелів. Для досягнення найкращого ефекту показано їх щоденне застосування. Добова доза тестостерону при такому способі введення становить 5-10 мг. Перевагою трансдермальних препаратів є можливість отримання стабільних рівнів тестостерону протягом всього часу дії. Найбільш частим побічним ефектом при використанні пластирів є роздратування шкіри в місці аплікації, що не характерно для гелевою форми. Індивідуальні особливості шкірної абсорбції можуть зажадати подвоєння добової дози.

Моніторинг терапії тестостероном у чоловіків з дефіцитом андрогенів

Чоловіки, які отримують препарати тестостерону, повинні спостерігатися у відповідності зі стандартною схемою моніторингу. Це дозволяє якомога ранньше виявити побічні ефекти терапії. При спостереженні чоловіків з гіпогонадизмом, які отримують терапію тестостероном, певні труднощі представляє визначення показань для визначення показань до проведення біопсії передміхурової залози. За даними систематичних оглядів після початку терапії тестостероном рівень ПСА в середньому збільшився на 0,3 нг / мл у молодих чоловіків з гіпогонадизмом і на 0,44 нг / мл у старшої вікової групи. Збільшення рівня ПСА через 3-6 місяців при терапії тестостероном у чоловіків з дефіцитом андрогенів понад 1,4 нг / мл не характерно. В цьому випадку слід звернути увагу на стан передміхурової залози, виконати ТРУЗІ, при виявленні сумнівних ділянок по периферії залози показана біопсія простати. При більш тривалому спостереженні, якщо менш ніж за 3 роки швидкість збільшення ПСА становить понад 0,4 нг / мл × рік, слід провести детальне обстеження і встановити більш ретельне спостереження за пацієнтом.

Можливі побічні ефекти замісної терапії тестостероном

Небажані ефекти, для яких доведено зв'язок із застосуванням тестостерону

еритроцитоз
Акне і жирна шкіра
Прояв субклинического раку передміхурової залози
Зростання метастатичного раку передміхурової залози
Зменшення продукції сперми і фертильності

Рідкісні ефекти, для яких зв'язок з використанням тестостероном не настільки очевидна

гінекомастія
Гніздова плішивість (спадкова)
Прогресування симптомів доброякісної гіперплазії передміхурової залози
Зростання пухлини молочної залози
Поява або прогресування синдрому обструктивного нічного апное

Специфічні небажані ефекти різних форм препаратів тестостерону

Таблетки для орального застосування
Вплив на функції печінки і рівень холестерину (метилтестостерон)
імплантуються гранули
Інфекційні ускладнення, експульсія імплантуються гранул
Внутрішньом'язові ін'єкції тестостерону енантат або ципионата
Коливання настрою і лібідо
Болі в місцях ін'єкцій
Виражений еритроцитоз (особливо у літніх чоловіків)
шкірний пластир
Шкірні реакції в місці застосування
шкірний гель
Потенційний ризик перенесення тестостерону на шкіру іншої людини (необхідно попереджати пацієнта про необхідність закривати ділянки шкіри, на які наноситься гель, одягом і мити ці ділянки шкіри і руки з милом перед близьким контактом з іншою людиною)
Буккальниє таблетки тестостерону
Зміни смакових відчуттів
Подразнення слизової оболонки ясен

Спостереження за пацієнтами, які отримують лікування тестостероном

Необхідно обстежити пацієнта через 3 місяці після початку лікування, а потім щорічно для того щоб оцінити, зменшуються симптоми у відповідь на лікування і страждає пацієнт від побічних ефектів від проведеної терапії.
Контролювати концентрацію тестостерону через 2 або 3 місяці після початку лікування тестостерону:
- Терапія повинна бути спрямована на підвищення концентрації тестостерону до середньо-нормальних значень
- Тестостерону енантат або ципионат для ін'єкцій: слід визначати концентрацію тестостерону в середині інтервалу між введеннями. Якщо концентрація тестостерону в плазмі крові становить> 700 нг / дл (24,5 нмоль / л) або <350 нг/дл (12,3 нмоль/л), следует скорректировать дозу или частоту введений.
- Шкірний пластир: слід оцінювати концентрацію тестостерону в плазмі крові через 3-12 годин після аплікації пластиру; слід скорегувати дозу таким чином, щоб концентрація тестостерону перебувала в середині діапазону нормальних значень.
- Буккальниє біодгезівние таблетки, що містять тестостерон: концентрацію тестостерону в плазмі крові варто оцінювати безпосередньо до або після аплікації свіжої системи.
- Шкірний гель: концентрацію тестостерону в плазмі крові варто оцінювати через будь-який час після того, як пацієнт протягом 1 тижня отримував лікування; слід скорегувати дозу, щоб концентрація тестостерону перебувала в середині діапазону нормальних значень.
- Тестостерону ундеканоат для перорального прийому: слід контролювати рівень тестостерону через 3-5 годин після прийому препарату.
- Тестостерону ундеканоат для ін'єкцій: слід визначати концентрацію тестостерону в плазмі крові безпосередньо перед кожним введенням і коригувати дозу та інтервал між введеннями, для того, щоб підтримувати концентрацію тестостерону в середині діапазону нормальних значень.

Слід контролювати рівень гематокриту до початку лікування, через 3 місяці і потім щорічно. Якщо гематокрит> 50%, слід припинити лікування до тих пір, поки гематокрит не знизиться до безпечного рівня; слід обстежити пацієнта на предмет наявності гіпоксії і апное уві сні; повторно починати лікування потрібно з менших доз препарату.
У чоловіків з гіпогонадизмом, які страждають на остеопороз або переломами при незначних травмах, слід визначати мінеральну щільність кісткової тканини в поперековому відділі хребта і / або шийці стегнової кістки через 1-2 роки від початку лікування тестостероном, спираючись на регіональні стандарти лікування.
Слід виконувати пальцеве ректальне дослідження і визначати рівень ПСА до початку лікування, через 3 місяці від початку лікування і далі згідно з рекомендаціями по скринінгу раку передміхурової залози в залежності від віку і раси пацієнта.
Слід проконсультуватися у уролога в наступних випадках:
- Верифікована концентрація ПСА в плазмі крові більше 4,0 нг / мл.
- Збільшення рівня ПСА в плазмі крові більш, ніж на 1,4 нг / мл протягом 12 місяців терапії тестостероном.
- Швидкість наростання рівня ПСА в плазмі крові більше 0,4 нг / мл на рік, спираючись на дані про концентрацію ПСА після 6 місяців після початку терапії (можливо, тільки якщо доступні дані про концентрацію ПСА протягом більше 2 років).
- При визначенні патології передміхурової залози при пальцевому ректальному дослідженні.
- Більше 19 балів за шкалою оцінки симптомів патології передміхурової залози АУА і IPSS.
Під час кожного прийому слід обстежити хворого на предмет можливого виникнення побічних ефектів, характерних для даної лікарської форми.
- Буккальниє таблетки з тестостероном: поцікавитися про зміну смаку і оглянути ясна і слизову порожнини рота на предмет наявності подразнень.
- Ефіри тестостерону в ін'єкціях формі (енантат і ципионат): запитати про зміни настрою або лібідо.
- Пластир, що містять тестостерон: звернути увагу на стан шкірних покривів разом аплікацій.
- Гелі, що містять тестостерон: порадити пацієнтам закривати місця нанесення гелю одягом, а також помити шкіру з милом перед передбачуваним контактом зі шкірою іншої людини, оскільки при застосуванні тестостерон-містять гелів можливе збереження тестостерону на шкіри, який може передавати жінкам або дітям при тісному контакті.
- Якщо змити гель через 4-6 годин після його нанесення на шкіру, то концентрація тестостерону в плазмі крові все одно залишиться незмінною.

Фактори ризику і протипоказання для гормонотерапії тестостероном

Гормонозамісна терапія вже тривалий час використовується у жінок. Наявні вказівки на зростання ризику гормонозалежних захворювань змушують звертати увагу на можливі наслідки замісної гормонотерапії у чоловіків.

Стану, при яких застосування тестостерону протипоказано

Дуже високий ризик серйозних небажаних ефектів
Метастазуючий рак передміхурової залози
Рак молочної залози
Помірний або високий ризик несприятливих ефектів
Не діагностовані вузлові утворення або індуратівний процес в передміхуровій залозі
Підвищення рівня ПСА неясної етіології
Еритроцитоз (гематокрит> 50%)
Виражені симптоми обструкції нижніх сечовивідних шляхів, пов'язані з доброякісну гіперплазію передміхурової залози, більше 19 балів за шкалою АУА / IPSS.
Нестабільна важка серцева недостатність (III і IV функціонального класу)

Терапія тестостероном може бути пов'язана з підвищенням ризику серйозних небажаних ефектів у чоловіків при ряді станів. Метастазуючий рак передміхурової залози і рак молочної залози є гормонально залежними пухлинами, зростання яких може стимулюватися під впливом терапії тестостероном; тестостерон не повинен призначати у чоловіків з даними видами пухлин. Хоча існує думка про можливість призначення замісної терапії тестостероном на основі індивідуального підходу у пацієнтів з низьким рівнем тестостерону після радикальної простатектомії при відсутності ознак захворювання протягом 2 і більше років і при неможливості виявити ПСА в крові, в зв'язку з відсутністю рандомізованих досліджень такий підхід не повинен розглядатися як рекомендація для всіх пацієнтів.

Наявність вузлового освіти або индуративного процесу в передміхуровій залозі, а також підвищення рівня ПСА можуть свідчити про невиявлених раку передміхурової залози. Крім того, терапія тестостероном може сприяти погіршенню стану у чоловіків з еритроцитозом, синдромом обструктивного нічного апное при відсутності лікування, виражених симптомах обструкції нижніх сечовивідних шляхів, тяжкої серцевої недостатності.

У відкритих дослідженнях у молодих чоловіків з гіпогонадизмом була показана низька частота розвитку побічних ефектів при замісної терапії тестостероном. Частими специфічними побічними ефектами тестостерону є підвищення рівня гематокриту, виникнення акне, збільшення жирності шкіри, відчуття напруги в молочних залозах.