Лікування атипової гіперплазії ендометрія (аге)
Лікування атипової гіперплазії ендометрія (АГЕ)
На вибір методу лікування атипової гіперплазії ендометрія (АГЕ) істотний вплив роблять вік пацієнтки, бажання зберегти фертильність, необхідність контрацепції, супутні захворювання і особисті побажання жінки.
Гістеректомія показана при наявності складної атипові гіперплазії ендометрія (АГЕ) і небажанні жінки мати дітей. Як правило, на момент виявлення АГЕ у пацієнток, які не отримують лікування, вже є або супутній недіагностованою РЕ, або прогресія в рак. GOG виконала проспективне клінічне дослідження з метою вивчити поширеність супутнього раку ендометрія (РЕ) і сформувати більш чіткі діагностичні критерії АГЕ і РЕ.
Брало участь 306 жінок, яким на підставі даних біопсії ендометрія був поставлений діагноз атипової гіперплазії ендометрія (АГЕ) і без призначення консервативної терапії проведено хірургічне лікування в обсязі гістеректомії. У 43% пацієнток виявлено інвазивний РЕ; у деяких з них пухлини характеризувалися високим ступенем злоякісності з глибокої інвазією в міометрій. При цьому в 63% (77/123) випадків рак був високодиференційовані (G1) з ураженням тільки ендометрія, в 31% - спостерігалася інвазія, причому в 11% випадків глибока, до зовнішньої половини товщини міометрія.
Можливо, в майбутньому затвердження нової системи оцінки ендометріальною інтраепітеліальної неоплазії, освоєння методів візуалізації ядра клітини або відкриття нового молекулярного маркера дозволять більш точно прогнозувати поведінку неопластических поразок і наявність супутнього раку на діагностичному етапі, до виконання гістеректомії.
Складність хірургічного лікування атипової гіперплазії ендометрія (АГЕ) недооцінюється. У зв'язку з труднощами діагностики і різним рівнем підготовки як патологоанатомів, так і гінекологів тактика прийняття рішення в ході операції, а саме визначення обсягу втручання на підставі результатів термінового гістологічного дослідження, ніколи не була ідеальною. Тому слід очікувати, що у великій кількості подібних випадків рак буде діагностований вже після операції.
Рідко диагностируемая форма гіперплазії, при якій залозистий компонент переважає над стромальних за рахунок простих залоз, що вистилають епітелієм з атиповими ядрами.
Забарвлення гематоксиліном і еозином, х40
б - складна атипова гіперплазія.
Значне переважання залозистого компонента над стромальних, залози мають складну будову, клітини епітелію з атипией ядер.
Забарвлення гематоксиліном і еозином, х20.
Рекомендується поінформувати хвору про наявність 20-45% ризику супутнього раку і про те, що для постановки остаточного діагнозу потрібно гістеректомія. Залежно від віку, сімейного анамнезу, а також інших супутніх захворювань пацієнтці слід рекомендувати зберегти або видалити яєчники.
Можна обмежитися виконанням вагінальної гістеректомії. але в деяких випадках показана гістеректомія з лапароскопічної ассістенціей і двосторонньої аднексектомія, а також цитологічним дослідженням перитонеальних змивів. При виявленні високодиференційованими-ного раку або глибокої інвазії в міометрій може виникнути необхідність у повторній операції для точного визначення хірургічної стадії захворювання і видалення збережених яєчників.
Стадію захворювання можна встановити лапароскопически. якщо перед цим не було лапаротомії. Така необхідність виникає приблизно у 10% пацієнток з виявленими на рак. Виконання всім хворим з гіперплазією «стадірующеі» лапаротомії з інтраопераційним терміновим гістологічним дослідженням і визначенням глибини інвазії в міометрій супроводжується підвищенням фінансових витрат і великою кількістю діагностичних помилок. Слід зазначити, що в даний час променеві методи дослідження органів таза не здатні замінити точне і ретельне хірургічне стадіювання РЕ. Тому для прийняття складних рішень при несподіваному виявленні раку в операційному матеріалі після гістеректомії доцільна консультація з онкологом-гінекологом.
Для жінок, які бажають зберегти репродуктивну функцію. відмовилися від гістеректомії або мають супутні захворювання, що представляють відносні протипоказання для гістеректомії, найбільш краща гормональна терапія. Препаратом вибору, навіть у випадках складної АГЕ, може бути мегестрол 160 мг / сут, який призначається в кілька прийомів. Залишається неясним, чи повинно лікування бути безперервним або циклічним, але теоретично перевага останнього обумовлено оновленням ендометрія за рахунок кровотеч, викликаних скасуванням прогестерону.
Необхідно кожні 3 міс. протягом як мінімум 1 року проводити повторні гістологічні дослідження матеріалу, отриманого при біопсії ендометрія або вишкрібанні матки в амбулаторних умовах. Слід звернути увагу пацієнтки на необхідність гормональної профілактики РЕ протягом усього життя. На думку патоморфології, дослідження зразка ендометрія більш ефективно при відсутності екзогенного гормонального впливу. З цієї причини доцільно скасувати прогестерон за 7-14 днів до дослідження, щоб пов'язане зі скасуванням препарату кровотеча відбулося до біопсії ендометрія. Біопсію або роздільне діагностичне вишкрібання слід планувати після припинення «кровотечі відміни».
Виданий Американською колегією акушерів і гінекологів (ACOG) бюлетень для практикуючих лікарів по РЕ включає наступну загальну рекомендацію: жінкам з АГЕ і РЕ, які бажають зберегти здатність до дітородіння, можна призначати терапію прогестинами. В ході терапії необхідно провести кілька повноцінних вну-тріматочних досліджень приблизно з 3-місячним інтервалом для підтвердження відповіді па лікування. Для жінок, які не бажають зберегти дітородну функцію, слід рекомендувати гістеректомію.
Обнадіюють результати місцевої терапії ендометрія з використанням прогестінсодержащіх внутрішньоматкових контрацептивів. Wildemeersch повідомив про 12 пацієнток з гіперплазією ендометрія у віці 46-67 років. У 7 з них зміни ендометрія були розцінені як проста гіперплазія без атипії, у 5 - діагностована АГЕ. У всіх жінок через 12 міс. після лікування гіперплазія ендометрію була відсутня. Montz і співавт. підтвердили ефективність лікування високодиференційований аденокарциноми ендометрія за допомогою застосування внутрішньоматкових прогестінсекретірующіх засобів.
У цій роботі 13 пацієнткам з високодиференційований ендометріальною аденокарциномой під час гістероскопії видалили всі осередки гиперплазированной тканини і встановили внутрішньоматкові системи. Біопсію ендометрія виконували кожні 3 міс, при цьому через 6 міс. у 6 з 12 хворих рак не виявлено. В цілому 12-місячна терапія була повністю проведена 8 пацієнткам, у 6 з яких на момент обстеження РЕ був відсутній. Ці 6 жінок продовжили призначену терапію, їм щорічно виконували біопсію ендометрія.
На закінчення слід зазначити, що лікування атипової гіперплазії ендометрія (АГЕ) - комплексне, що вимагає урахування можливості розвитку інвазивного РЕ, супутніх захворювань, операційного ризику, а також бажання жінки мати дітей. Ідеальним варіантом залишається вагінальна гістеректомія з двобічною аднексектомія і лапароскопічної ассістенціей. При виявленні в матці аденокарциноми необхідна консультація онкогинеколога для визначення подальшої тактики, а саме спостереження або виконання повторної операції з метою встановити хірургічну стадію захворювання.
