Лекція 3 операції на судинах
При діаметрі артерії менше 5 мм звичайна техніка шва непридатна. У дітей, що мають невеликий калібр магістральних судин, у всіх випадках
використовується мікрохірургічна техніка. Оперують під операційним мікроскопом, що дає збільшення в 6-40 разів. Калібр нитки повинен бути
приблизно в 100 разів менше калібру судини. Користуються атравматичними голками, калібр яких в 3 рази перевищує калібр синтетичної
нитки. Тому на судинах діаметром більше 3 мм використовують голки калібром 150 мкм (нитка 50 мкм), судинах діаметром 1-3 мм голки 100-130 мкм (нитка
35-40 мкм). При діаметрі судини менш 1 мм застосовують голки калібром 30-80 мкм з нейлонової ниткою відповідно 10-30 мкм. Для отримання такої
тонкої голки на кінець нитки напилюють шар металу і загострюють його вручну під мікроскопом. Найменший діаметр судини, який можна зшити,
0,5 мм. Щоб накласти анастомоз на посудину діаметром 1 мм, потрібно 6-8 вузлових швів і близько години кропіткої роботи.
використовують подвійні судинні затискачі, фіксовані на загальних підставах;
для зупинки кровотечі з бічних гілок дрібного судини застосовують біполярний коагулятор, ток в якому знаходиться між кінчиками
ножиці і голкотримач забезпечені пружинним або електричним механізмом;
крісла, підлокітники і т.д.
При неможливості зблизити кінці пошкодженої артерії вдаються до судинної пластиці. На зорі хірургії судин артерії намагалися
замінити трубками з різних матеріалів. Випробовувалися трубочки зі слонової кістки, пір'я птахів, скла, срібла, магнію, гуми. спроби ці
виявилися безуспішними через тромбозу трубок. Початком успішної пластики можна вважати перше десятиліття XX століття. Як замінник
артерії була запропонована аутів. Вона була випробувана в експерименті Каррелем і успішно застосована на практиці Каррелем, Лексера і Леріш.
Однак трансплантація вени не отримала широкого поширення через невиправдані побоювання, що тонкостінна вена, непристосована до
високого артеріального тиску, почне розширюватися і перетвориться в аневризму. У пошуках необхідного матеріалу зупинилися на
використанні артерій, взятих від людини.
Якщо використовуються власні судини, операція називається Аутопластика. якщо судини беруться від трупів - це гомопластика. аутопластика
артерією має обмежене застосування (глибока артерія стегна, артерії ампутованою кінцівки). Для гомопластика артерії бралися від
трупа і піддавалися лиофилизации, тобто висушувалися при температурі 60 0 в вакуумі і зберігалися в ампулах. Перед операцією артерію витягували і
поміщали на 30-40 хв в фізіологічний розчин. Така обробка не повністю пригнічувала антигенні властивості трансплантата. пересаджені
артерії через кілька років дегенерували, тромбірованного, аневрізматіческій розширювалися і розривалися.
У 1952 році американські хірурги повідомили про використання для пластики судин пористих трубок текстильного виробництва, виготовлених
з синтетичних матеріалів. Поштовхом до цього послужило випадкове спостереження. Вони виявили, що тяж шовкового шва, що перетинає порожнину
шлуночка серця собаки, покривався протягом декількох місяців блискучою плівкою мікроскопічних тромбів. На підставі цього вони прийшли
до вирішення: замінити дефект артерії протезом з матеріалу тонкої сітчастою структури. Такий протез повинен відповідати наступним вимогам: бути
хімічно нейтральним, проникним для живих тканин, здатним до пасивної пульсації (еластичним), зберігати тривалий час
механічну міцність. Матеріалом для виготовлення протезів стали синтетичні нитки з дакрону, тефлону, лавсану. Вітчизняний матеріал -
лавсан - отримав свою назву від розробника - Лабораторії високомолекулярних сполук Академії Наук СРСР.
Якщо з'єднують кінці пошкодженої артерії безпосередньо, така операція називається протезуванням. Якщо ж з'єднують проксимальний і
дистальний ділянки артерії в обхід ураженої ділянки, така операція називається шунтуванням. Шунтуючі операції зазвичай
застосовуються при захворюваннях судин. При них перешкоджає кровотоку ділянку артерії не видаляється.
Однак синтетичні протези можна застосовувати на судинах калібром не менше 6 мм (8 мм). При менших калібрах вони тромбируются ...
Тому в дитячій хірургії використовується аутів. Побоювання, що вена буде розтягуватися і перетвориться в аневризму, не підтвердилися. В
венозної стінки добре виражений колагеновий каркас. Каллагеновая основа настільки міцна, що на розрив вена виявляється міцніше артерії. як
показала практика, з временемстенка вени перебудовується. Цей процес називається артеріалізація вени. Як трансплантата береться v.
jugularis externa? v. saphena magna, v. cephalica.
У венозній системі кінцівок розрізняють глибокі і поверхневі вени. Глибокі вени супроводжують магістральні артерії,
поверхневі йдуть незалежно від артерій і широко анастомозируют між собою, утворюючи венозну мережу. Між поверхневими і глибокими
венами також є численні анастомози, звані коммунікантного венами. Першорядне значення для венозного відтоку має
клапанний апарат, що перешкоджає ретроградного току крові.
Поверхневі вени нижньої кінцівки не забезпечують повністю відтік від поверхневих тканин. Частина крові відтікає з них по
коммунікантним венах в глибокі вени. Коммунікантние вени нижніх кінцівок забезпечені клапанами, які перешкоджають ретроградного
току крові з глибоких вен у поверхневі. Тому порушення відтоку крові по поверхневих венах компенсується глибокими венами, а
порушення відтоку по глибоких венах (підколінної і стегнової) поверхневими венами не компенсується. Отже, при патології
поверхневих вен нижніх кінцівок їх можна видаляти, а при порушенні відтоку по глибоких венах (підколінної і стегнової) поверхневими
венами не компенсується. Отже, при патології поверхневих вен нижніх кінцівок їх можна видаляти, а при порушенні відтоку по
глибоких венах (стегнової і підколінної) його слід відновлювати.
Поверхневі вени верхньої кінцівки розвинені краще, вони забезпечують відтік крові від поверхневих тканин і частково від м'язів.
Коммунікантние вени не мають клапанів, і кров у них може текти в обох напрямках. Тому порушення відтоку крові по поверхневих венах
компенсується глибокими венами, а порушення відтоку по глибоких венах (плечовий і пахвовій до місця впадання v. cephalica) компенсується
поверхневими венами. Отже, при патології поверхневих вен верхніх кінцівок їх можна видаляти, а при порушенні відтоку по
глибоких венах відтік відновлюється через поверхневу венозну мережу.
Відновлювальні операції на венах
Загальні принципи операцій на артеріях в рівній мірі відносяться і до операцій на венах. Здатність венозної системи кінцівок до
компенсації відтоку через численні анастомози дозволяє частіше вдаватися до лігатурі як способу остаточної зупинки кровотечі.
Однак при пошкодженні таких великих вен, як підколінної, стегнова, підключична, можуть наступити важкі порушення венозного відтоку. А
перев'язка підколінної вени може ускладнитися навіть гангреною гомілки. Тому при пошкодженні великих вен необхідні відновлювальні
Зважаючи на низький венозного тиску і малої швидкості кровотоку процеси тромбоутворення у венах протікають значно активніше, ніж в
артеріях. У зв'язку з цим навіть незначне звуження, що виникає при безперервному обвівним шві, на венах неприйнятно. Шов повинен бути
вузловим. Якщо зближення відрізків вени не викликає ускладнень, їх перед накладенням шва зрізають косо. Таким чином уникають циркулярного
звуження в місці з'єднання вен.
Потреба в протезуванні магістральних вен виникає при їх пошкодженні з диастазом. Як трансплантата використовується аутів,
частіше велика підшкірна. Оскільки діаметр відновлюваної вени зазвичай значно більше, трансплантат формують з декількох відрізків
v. saphena magna, які після поздовжнього розсічення зшивають один з одним. Зазвичай достатньо трьох відрізків, щоб отримати трансплантат
При захворюванні глибоких вен з порушенням кровотоку, як і при захворюваннях артерій, для відновлення магістрального кровотоку
застосовуються шунтуючі операції. Зазвичай це стосується стегнової і підколінної вени. Як шунта використовується велика підшкірна вена.
Центральна її частина і місце впадання в стегнову вену залишаються недоторканими, а периферична виділяється, перетинається і вшивається в глибоку
вену нижче рівня перешкоди.
Оперативні втручання при вроджених венозних пороках (вроджених флебектазій)
Ви очевидно неодноразово спостерігали варикозно розширені вени на нижніх кінцівках у людей похилого віку. Першорядну роль в
цьому захворюванні у дорослих грає клапаннанедостатність. Оскільки глибокі вени утримуються від розширення м'язово-фасціальними
утвореннями, розширюються підшкірні поверхневі вени. Оскільки операції на венах у дітей прийшли з «дорослої» хірургії, розглянемо їх у
Історія оперативного лікування розширених вен нижніх кінцівок сягає в далеке минуле. Перший період, що тривав багато століть,
характеризувався прагненням лікарів усунути будь-яким шляхом видимі розширені вени. Їх випалювали розпеченим залізом, виривали гачками.
Справжнє патогенетичне лікування почалося в кінці XIX століття, коли А. А. Троянів і Ф. Тренделенбург запропонували перев'язку великої підшкірної
вени у місця впадання її в стегнову. В даний час ця перев'язка є складовою частиною інших оперативних втручань.
Операція Маделунга. Велика підшкірна вена січуть на всьому протязі з двох поздовжніх розрізів, спочатку на стегні, а потім на гомілки.
Операція наратив. Велика підшкірна вена січуть на всьому протязі з невеликих поперечних розрізів. Операція запропонована з метою
поліпшення косметичних результатів.
Операція Шеде-Кохера. Підшкірні вени прошиваються через шкіру частими швами (до 100-1150) з тугим зав'язуванням. В результаті настає
облітерація вен. Н. Н. Соколов кілька видозмінив операцію, запропонувавши підшкірне проведення ниток. Досягалося це тим, що обидва кінці нитки
виводилися через один і той же отвір в шкірі. Цей безкровний метод дає хороші косметичні результати.
Вроджені флебектазіі у дітей пов'язані з недорозвиненням сполучно-тканинної каркаса і, на відміну від дорослих, уражаються вени верхньої
кінцівки. Основний симптом - варикозне розширення вен - виявляється вже при народженні у більшості і у всіх дітей до 5-річного віку.
Форма варикозу може бути стовбурової, вузловий і у вигляді конгломератів. Стовбурові форма являє 2-3 і більш розширені вени, які мають
звивистий хід. Вузлова форма - поодинокі і множинні пухлиноподібні утворення з чіткими межами. Конгломерати - пухлиноподібні
освіти без чітких меж. Крім підшкірної клітковини ці флебектазіі розташовуються під фасцією і в м'язах.
При стовбурової формі застосовується операція Маделунга.
При вузловій формі проводиться операція наратив.
Конгломерати иссекаются разом з ураженими м'якими тканинами з наступною шкірною пластикою. При великому ураженні шкіри і м'язів
виробляють часткове висічення вен з ураженими тканинами і додаткову перев'язку вен в останніх ділянках по Шеде-Кохеру.
Вроджена флебектазій вен шиї
Флебектазій зовнішньої або внутрішньої яремної вени виявляється відразу після народження у вигляді пухлиноподібного освіти,
зростаючого при напруженні і плачі. Розширення вени може бути обмеженим або на значному протязі. виникає небезпека
порушення цілісності стінки вени з тромбоутворенням або навіть зовнішнім кровотечею.
При розширенні зовнішньої яремної вени її січуть
При розширенні внутрішньої яремної вени застосовуються операції, що зберігають її просвіт:
Резекція розширеного ділянки і з'єднання кінців вени циркулярним судинним швом при розширенні на обмеженій ділянці.
Часткове поздовжнє висічення стінки вени з поздовжнім ушиванням утворився дефекту при помірному розширенні.
Окутиваніе вени капроновою сіткою при розширенні на значному протязі.
Вроджене порушення відтоку по підколінної вени
Причинами порушення кровотоку по підколінної вени можуть бути
Здавлення вени сухожильних тяжом, рудиментарної м'язом або артеріальної гілкою;
Аневризматическое розширення вени;
Аплазія або гіпоплазія вени.
Для компенсації венозного відтоку через 2-3 роки виникає розширення підшкірних вен переважно по зовнішній поверхні кінцівки.
Зрозуміло, було б грубою помилкою видаляти або перев'язувати ці вени. Підвищення венозного тиску призводить до хронічної венозної
недостатності, тканинної гіпоксії, розвитку трофічних виразок. До 12 років кінцівку стає функціонально неспроможної. Ось чому
потрібно своєчасне відновлення відтоку по глибоких венах
Найчастіше причиною порушення відтоку є здавлення вени. При здавленні сухожильних або м'язовим тяжом останні
перетинаються. При здавленні артеріальної гілкою остання перев'язується і перетинається.
При аневризмі підколінної вени остання частково січуть або огортається капроновою сіткою, як при розширенні внутрішньої
При аплазії і гіпоплазії можливе проведення шунтуючих операцій, що з'єднують аутовеной передню і задню великогомілкової
вени з стегнової або проксимальним відділом підколінної.
Вроджені артеріо-венозні вади
На ранній стадії розвитку, іменованої сетеобразной, елементарний судинний зачаток, з якого в подальшому розвивається вся судинна
система кінцівки, складається з петель судин артеріального характеру, з'єднаних між собою безліччю капілярів, що утворюють первинну
капілярну мережу. Артеріальну і венозну систему на цьому етапі розвитку можна розрізнити лише за направленням кровотоку.
На наступному етапі, стадії освіти магістральних судин, ще зберігаються прямі анастомози між артеріями і венами.
На заключному етапі, стадії остаточної редукції первинної капілярної мережі, прямі сполучення між магістральними артеріями і
Під впливом різних тератогенних факторів виникають відхилення в розвитку судинної системи, що призводять до артеріо-венозних пороків.
Класифікація артеріовенозних вад:
Артерія-венозні судинні сплетення
Артерія-венозні фістули - це прямі соустя між магістральними артеріями і венами. Зазвичай налічується до 15-25 соустий, довжиною 5
10 мм і діаметром від 1 до 5 мм. Уражаються вени таза і нижніх кінцівок. Прямі сполучення між артеріями і венами призводять до підвищення
венозного тиску, збільшення навантаження на серце і гіпоксії тканин. Народжується дитина без клінічних проявів захворювання. виникають вони
після 6-7 років. Це: варикозне розширення підшкірних вен, трофічні виразки, серцева недостатність, у важких випадках гангрена кінцівки.
Виходячи зі сказаного, оперувати треба в ранньому дитячому віці.
Операція виділення магістральної артерії з перев'язкою і перетином фістул називається скелетизації. Якщо з технічних причин, через
за великий травматичності, скелетизації неможлива, обмежуються перев'язкою основного стовбура.
1 етап. Скелетизації зовнішньої клубової артерії і перев'язка внутрішньої клубової.
2 етап. Скелетизації стегнової артерії і перев'язка глибокої артерії стегна.
3 етап. Скелетизації підколінної артерії.
Артреріо-венозні аневризми є одиничними (1-3) освіти. Це широкі соустя між артерією і веною, що мають
мешковидную форму. Оперативне лікування полягає в висічення аневризми і накладення бічного судинного шва на стінку артерії і вени.
Артерія-венозний судинне сплетіння представлено конгломератом артерій і вен калібром від 5 до 15 мм. Артерії без видимих кордонів
переходять у вени. Сплетіння зазвичай локалізується в м'яких тканинах поза зоною магістральних судин. Оперативне лікування полягає в висічення
сплетення разом з м'якими тканинами. Після висічення м'яких тканин дефект шкіри закривається пластичним способом. операція супроводжується
значною кровотечею. Щоб зменшити його, попередньо виробляють емболізацію підходять до сплетіння артерій. Як емболів
використовують полімери та біологічні речовини розміром 0,6-0,8 мм, зважені в фізіологічному розчині. Після емболізації крововтрата
зменшується в 5 разів.
Може бути те, що Ви шукали знаходиться тут?
Операції на судинах
