Лекція 26 відновна хірургія (пластичні операції)

0 з подальшим зберіганням при температурі - 25-30 0;

леофільним висушуванням (випаровування з тканин рідини в вакуумі при нагріванні або заморожування її);

в фіксують розчинах (розчин формаліну, спирт і т.п.).

Загальні основи пластичних операцій.

Основною біологічною передумовою для розвитку пластичної хірургії є властивість пересаджують тканини приживаються на новому місці. Якщо процес приживання тканини відбувається без ускладнень, то вони не піддаються грубих змін, в них добре розвиваються кровоносні судини, а згодом і нервові закінчення.

Основними умовами, що сприяють приживлення тканин на новому місці, є: відсутність гнійної інфекції в зоні трансплантації тканин і ретельна зупинка кровотечі в ній; Атравматичний виконання всіх етапів операції трансплантації, починаючи від моменту взяття трансплантата, до моменту його фіксації до тканин; бездоганне дотримання правил асептики під час операції і забезпечення повного спокою області оперативного втручання в післяопераційному періоді.

До пересаджувати тканин треба ставитися дуже дбайливо. Вони не повинні перебувати тривалий час на повітрі, піддаватися охолодженню, висиханню і інфікування. Грубе здавлювання їх хірургічними інструментами і викроювання тупими скальпелем відбивається на їх кровопостачанні і знижує їх стійкість до інфекції.

Для підготовки донорської поверхні до сприйняття трансплантата її протягом декількох днів до операції обробляють протеолітичними ферментами - трипсином, химотрипсином, хімопсін, еластолітіном, гігролітіном. Останні використовуються в дозі від 50 до 100 мг на одну перев'язку.

Важливу роль для успіху пластичних операцій відіграє стан здоров'я реципієнта, його опірність інфекції, ступінь активності його захисних сил, стан його нервової, травної, серцево-судинної та видільної систем.

Залежно від виду пересаджують тканини розрізняють: шкірну, кісткову, м'язову пластику, пластику нервів, сухожиль, судин. Залежно від способу трансплантації все пластичні операції діляться на дві групи: операції з вільною пересадкою тканин і операції пересадки тканин, пов'язаних з материнською (донорської) основою. Всі операції аутотрансплантації можуть бути віднесені до операцій обох груп, тоді як операції гомо- і гетеротрансплантація - відносяться до операцій тільки першої групи.

Шкірна пластика є найбільшим розділом пластичної хірургії. Методи її дуже різноманітні. Найчастіше в клінічній практиці використовується аутопластических методика операцій, як вільним, так і невільним шкірним клаптем.

Невільна шкірна пластика. Основним принципом невільною шкірної пластики є викроювання шкірного клаптя на ніжці живильної разом з підлеглою жировою тканиною, в якій проходять живлять клапоть кровоносні судини. При цьому ніжка клаптя повинна бути широкою, що не перегинатися, не мати натягу, що не здавлюватися пов'язкою та ін.

Найпростішим видом шкірної невільною пластики є метод освіження і стягування країв ран. Нерідко даний вид шкірної пластики здійснюється за допомогою проведення додаткових розрізів шкіри, що утворюють трикутні, овальні та інші види клаптів шкіри (способи А.А.Лімберга, Joseph), які переміщаються щодо їх живильної ніжки і дозволяють закрити дефекти шкіри - рани, виразки, дефекти шкіри після видалення рубців. При цьому виді шкірної пластики шкірний клапоть викроюється з тканин, розташованих в безпосередній близькості до дефекту.

У тих випадках, коли тканин, що знаходяться поруч з дефектом шкіри, виявляється недостатньо для його закриття, застосовується пластика шкірним клаптем на ніжці. Шкірний клапоть викроюється в віддаленому від закривається дефекту ділянці тіла. Прикладами виду пластики шкірним клаптем на ніжці можуть бути «італійський спосіб», пластика «мостовидним клаптем» по Н.В.Склифосовский іSontag, пластика за методом Філатова «філатівський стебло».

Метод «італійської пластики» на ніжці більш доцільний. Після того, як клапоть приживеться в зоні дефекту, його ніжку перетинають. У нашій країні розвиток методу пластики шкірним клаптем на ніжці пов'язано з іменами Н.А.Богораза, Н.Н.Блохина, Б.В.Паріна.

Пластика «мостовидним способом» по Н.В.Склифосовский полягає в тому, що на спині або на животі викроюється шкірно-жирова стрічка, яка отсепаровивается до фасції і рана під нею зашивається. Шкірний клапоть, що залишився на двох ніжках, піднімають і під нього підводять область кінцівки, з дефектом тканин, до якого цей клапоть і підшивається. Цей метод пластики досить ефективний, але має обмежене застосування.

Метод шкірної пластики по В.П. Філатову - «філатівський стебло» полягає в наступному: отсепарованно у вигляді стрічки шкірний клапоть зшивається у вигляді трубки. Рана під ним зашивається наглухо. Зазвичай такий клапоть викроюється зі шкіри живота, сідничної області, стегна або плеча. Після заготівлі клаптя його «тренують» щоденним перетягування гумовою смужкою однієї з ніжок клаптя, починаючи з 10 хвилин до 1-2 годин протягом 2-4 тижнів. За цей час відбувається перебудова кровопостачання, і клапоть починає харчуватися через ту ніжку, що не перетискають. Перенесення ніжки клаптя до дефекту тканин, що підлягає закриттю, найчастіше здійснюється через кисть хворого, до якої клапоть підшивається кінцем, які втратили здатність до кровопостачанню тканин клаптя. Після повного приживлення ніжки клаптя до кисті його перетинають в області іншої ніжки, яку підводять до зони дефекту тканин і фіксують до неї. Через 3 тижні клапоть відсікають від руки і закінчують процес пластики шкірного дефекту.

Успіх шкірної пластики за методом Філатова забезпечується хорошим кровопостачанням тканин клаптя. За допомогою філатовського стебла вдається формувати ніс, повіки, губи, вуха, щоки. Особливе значення філатівський стебло має для пластичного закриття дефекту шкіри, що утворився від трофічної виразки, а також дефектів шкіри кукси кінцівки.

Вільна пересадка шкіри. Даний вид шкірної пластики застосовують для закриття великих за розміром дефектів шкіри. Найчастіше його застосовують для закриття поверхні рани після опіків шкіри. Відомі різні способи вільної шкірної пластики, кожен з яких має свої показання.

Спосіб Ревердена-Яновича-Чайнского полягає в тому, що на здоровому ділянці тіла бритвою січуть шматочки шкіри розміром по 0,5 см разом з сосочковим шаром шкіри і укладають їх на гранулюючу поверхню рани. Даний спосіб пластики можна застосовувати для закриття дефектів шкіри на обличчі, а також в області суглобів через можливість утворення щільних рубців.

Спосіб Тірша полягає в викроюванні епідермальних шкірних клаптів і укладанні їх на підготовлену для пластики поверхню рани. Викроюють шматочки мають розміри 1,5х3,0 см. Їх зазвичай беруть в області стегна. Зверху на рану, закриту шкірним клаптем, накладають асептичну пов'язку з антибіотиками.

Широке поширення в пластичної хірургії для закриття шкірних дефектів отримав спосіб шкірної пластики перфорованим клаптем. Вільний шкірний трансплантат зазвичай беруть з області живота. Перед тим, як закріпити шкірний трансплантат на поверхні рани, роблять скальпелем перфорацію на всій його площі. До країв дефекту шкіри клапоть фіксується швами. Зверху накладається асептична пов'язка.

У тих випадках, коли слід закривати великі за площею дефекти шкіри, взяття шкірного клаптя роблять за допомогою спеціальних приладів - дерматомов, конструкції яких відрізняються великою різноманітністю. Ручні, електричні і пневматичні дерматоми дозволяють викроювати шкірні клапті різної товщини і площі. Велике значення дерматомная викроювання шкірного трансплантата отримало при лікуванні глибоких опіків шкіри.

У клінічній практиці нерідко доводиться використовувати комбінацію способів шкірної пластики, оскільки віддати перевагу якомусь одному способу пластики важко.

Серед способів шкірної пластики слід виділити брефопластіческую пересадку шкіри - пересадку шкірних трансплантатів, взятих у трупів 6-ти місячних плодів. Види пластики і методика взяття трансплантата нічим не відрізняються від описаних вище. Перевагою брефопластіческой шкірної пластики є те, що ембріональна шкіра має слабкі антигенними властивостями і добре приживається на поверхні рани. При цьому відпадає необхідність в підборі донора по груповій сумісності.

Поступ біології, медицини, хімії зумовив можливість широкого впровадження в хірургію судин повної заміни цілих сегментів кровоносних судин, включаючи аорту і порожнисті вени, різними видами трансплантатів і протезів. За останні роки в пластичної хірургії судин використовують: аутотрансплантат з вен, гомотрансплантати з артерій. Однак найбільш часто застосовують алопластичні протези.

Венозний аутотрансплантат добре вживається в тканини судини. Харчування його здійснюється за рахунок протікає по ньому крові. У той же час венозна аутопластика не позбавлена ​​недоліків. До них відноситься можливість розвитку аневризми стінки пересадженою вени, а також обтурація аутотрансплантата або за рахунок рубцевого процесу, або за рахунок процесу тромбоутворення.

Можливість заготівлі за допомогою спеціального консервування трупних артеріальних трансплантатів дозволила використовувати їх для протезування магістральних судин. Для цього протези, взяті у трупа, заморожуються і висушуються (лиофилизация трансплантата). Проте, найбільш широке поширення в пластичної хірургії судин знайшла аллопластика судин. Для цього використовують спеціальні синтетичні протези, якими замінюються різні ділянки судин або виконується обхідні шунтування непрохідних ділянок судин. Для зшивання судин між собою і з протезами останнім часом використовуються спеціальні зшивають апарати.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТІВ ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ

Пластичні методи заміщення дефектів периферичних нервових стовбурів використовуються в тих випадках, коли через значної протяжності дефекту (10 і більше см) зблизити кінці нерва не вдається.

У клінічній практиці застосовується метод клаптикової пластики нерва, запропонований і здійснений в 1872 році Летьеваном. При цьому використовується спеціальний шов нерва.

Пластика дефекту нервового стовбура може бути виконана за допомогою аутотрансплантатов, в якості яких використовуються відрізки шкірних нервів, узятих в тих ділянках, де можлива кюбель іннервація. Негативним моментом пластики нерва аутотрансплантатом є невідповідність діаметра ураженого нерва і трансплантата.

Як трансплантата для пластики дефекту нервового стовбура може бути використаний м'язовий пучок, взятий по сусідству. Цей пучок вшивається на місце дефекту нервового стовбура (метод Мерфі-Московича).

Прагнення знайти спосіб заміщення великих дефектів нервових стовбурів навело на думку використовувати для пластики консервовані нерви, взяті у тварин і людини. Такий трансплантат довго зберігається, може бути завжди заздалегідь заготовлений і мати необхідну довжину і бути використаний в будь-який час. Для консервації нервів використовують 5-12% розчин формаліну. Клінічна практика показала, що кращими трансплантатами є нервові стовбури, взяті у теляти. Вони багаті нервовими волокнами і бідні коллагеновой тканиною.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТУ сухожилля

У тих випадках, коли необхідно зберегти функцію м'язів при вкороченні сухожиль, пластика дефекту його виробляється за допомогою методу подовження сухожилля за рахунок власних його тканин, який виконується в різних варіантах. Крім цього може бути використаний метод викроювання клаптів сухожилля і зшивання їх кінців між собою. При цьому використовується шов Кюне.