Купірування нападу стенокардії - антиангинальная терапія

Купірування нападу стенокардії - антиангинальная терапія

Швидке і повне купірування нападу стенокардії має дуже велике значення для подальшого перебігу і наслідків захворювання, для долі хворого. В основі нападу стенокардії лежить оборотна ішемія міокарда. У більшості випадків напад триває приблизно від 1 до 10 хв. Більш тривала оборотна ішемія може позначатися як тривалий напад стенокардії. Якщо ангінозний напад триває більше 15-20 хв, виникає небезпека виникнення незворотних, некротичних змін в зоні ішемії.

У таких випадках слід виключати дрібно- або великовогнищевий інфаркт міокарда. Для вибору більш раціональної лікувальної тактики подібні стану обозначаяются як «гострий коронарний синдром» з підйомом сегмента ST або без підйому сегмента ST (див. Нижче). Існує універсальне правило: ми бачимо тільки початок ангінозного нападу, але не завжди його кінець. Справа в тому, що всякий напад стенокардії, будь-яка ішемія міокарда, навіть та, яку прийнято позначати як оборотна, сама по собі не байдужа для миокардиальной тканини.

Навіть при її клінічної оборотності вона може в тій чи іншій мірі приводити до мікропошкодження миокардиоцитов, їх органел. Крім того, ангінозний напад, розпочавшись як легкий, цілком нешкідливий, може перейти у важку ішемію і закінчитися незворотними некротичними змінами, тобто інфарктом міокарда, а іноді і взагалі мати несприятливий результат. Тому, чим швидше і повніше купірується напад, тим краще як найближчий, так і віддалений прогнози, тим більше, в кінці кінців, може прожити такий хворий.

У практичного лікаря найбільші труднощі можуть виникнути при лікуванні вперше виникла стенокардії, так як хворий ще не знайомий з принципами лікування захворювання, а лікаря невідома індивідуальна переносимість лікарських препаратів. Лікар повинен переконливо пояснити хворому важливість швидкого і повного купірування нападу стенокардії, довести до його свідомості, що при даному захворюванні хворі можуть жити від десятків секунд, коли «перший напад стає останнім», до десятків років, що це залежить не тільки (і не стільки ) від лікаря, але і від самого хворого.

Лікар повинен навчити хворого, як самостійно швидко і ефективно купірувати ангінозний напад.

При виникненні ангінозного нападу хворий повинен відразу припинити фізичні навантаження, якщо це виникло під час ходьби - зупинитися. При швидкому і переконливому припинення болів, що при вперше виникла стенокардії буває вкрай рідко, можна не вдаватися до прийому лікарських засобів. Зазвичай же потрібно негайний сублінгвального прийому нітрогліцерину.

Для купірування ангінозного нападу можуть використовуватися такі лікарські форми нітрогліцерину:
- нітрогліцерин в таблетках по 0,0005 г для сублінгвального застосування;
- нітрокардін в таблетках для сублінгвального застосування по 0,0005 г (0,5 мг);
- нітрогліцерину розчин в маслі 1% -ний в капсулах по 0,5 і 1 мг;
- нітроспрей - спрей для сублінгвального застосування 1% -ний у флаконах по 10 мл;
- нітрогліцерину розчин 1% -ний - краплі для сублінгвального прийому у флаконах по 10 мл.

Нітрогліцерин погано всмоктується з шлунково-кишкового тракту, краще через шкіру, а ще швидше - через слизову оболонку порожнини рота. При всмоктуванні з порожнини рота антиангінальну дію препарату починається через 40-50, максимум через 60 сек і триває до 20 хв. Якщо через 10 хвилин ангінозний напад не купірується, то дія нітрогліцерину недостатньо.

Вважається, що він в даному випадку виявився неефективним. Чим раніше приймається нітрогліцерин. тим краще його антиангінальний ефект, тим менше несприятливих змін залишає ішемія, яка викликала напад. Тому хворий повинен завжди мати при собі нітрогліцерин, щоб мати можливість прийняти його негайно в будь-який час, в будь-яких умовах.

Щоб уникнути цього побічного ефекту. існує кілька прийомів. По-перше, при першому призначенні хворому стенокардією нітрогліцерину лікар повинен провести з ним психотерапевтичну бесіду, пояснивши важливість швидкого купірування ангінозного нападу, а також коротко - суть дії нітрогліцерину. Важливо при цьому підкреслити, що поява головного болю пов'язано з розширенням судин, що в цей момент змінюється в позитивному напрямку і серцева гемодинаміка. Між іншим, старі лікарі вважали одним із критеріїв ефективності нітратів - поява головного болю після його прийому.

Крім цього, існує ряд способів. щоб зменшити або усунути сильний головний біль. По-перше, для цього під язик можна приймати не цілу таблетку (0,0005 г), а її невелику частину, в якій буде, приблизно, 02-03 мг препарату. Менша доза нітрогліцерину в цих випадках частіше виявиться достатньою, щоб зняти напад, але буде переноситися краще. Крім того, можна поєднувати нітрогліцерин з одночасним прийомом під язик таблетки валідолу.

Ще Б.Є. Вотчалом було показано протекторное вплив ментолу, що міститься в валідолі, на церебральні вени при прийомі нітрогліцерину. Надалі, у міру адаптації хворого до нітрогліцерину, доза останнього може поступово збільшуватися.

Побічні прояви нітрогліцерину. як і інших нітратів, можна зменшити одночасним прийомом аспірину або парацетамолу.

З інших форм нітрогліцерину для купірування ангінозного нападу ефективної можуть бути його інгаляції з спеціальних флаконів (нітрогліцерин-спрей або ізокет-спрей).

Ізокет-спрей (ізокет-аерозоль) випускається в балончиках, розрахованих на 300 доз, кожна з яких містить 1,25 мг ізосорбіду динітрату. Перевагою препарату є відсутність в аерозолі фреону. Прозорість балончика дозволяє орієнтуватися в наявності або відсутності в ньому ізокет. При виникненні ангінозного нападу рекомендується, натиснувши на розпилювач, розприскати розчин в порожнину рота, що не вдихаючи його. Ізокет всмоктується через слизову порожнини рота в кров і проявляє свій лікувальний ефект. Зазвичай достатньо 1-3 інгаляцій з інтервалами близько 30 сек.

При зрошенні слизової оболонки порожнини рота антиангінальний ефект настає швидко, але все ж, приблизно, на 30 сек повільніше, ніж при сублінгвальним прийомом нітрогліцерину. Показання, протипоказання і побічні ефекти у ізокет-аерозолю - ті ж, що і для інших форм нітрогліцерину швидкої дії.

Масляні ж форми в капсулах діють повільніше, вони менш зручні для купірування гострого нападу. У разі їх застосування для більш швидкого ефекту рекомендується желатинову капсулу роздавити в роті зубами.

При відсутності в момент нападу стенокардії вищевказаних форм нітрогліцерину швидкої дії, але при наявності його пролонгованих форм, припустимо сублінгвального прийому останніх, розжувавши їх зубами. За кордоном випускаються форми ізосорбіду для жування. У деяких іноземних посібниках рекомендується при поганій переносимості нітрогліцерину або при його недостатньому ефекті приймати під язик изосорбид дінітрад (нітросорбід) по 5 або 10 мг. При цьому антиангінальний ефект настає приблизно через 3-3,5 хв, тобто пізніше, ніж від нітрогліцерину, але на більш тривалий термін.

Клінічні спостереження свідчать, що изосорбид сублінгвально краще переноситься хворими старших вікових груп. Але і в цих випадках треба мати на увазі, що дозування нітрогліцерину в пролонгованих формах значно більше (міліграмів), тому повне і швидке всмоктування їх з порожнини рота у чутливих до нітрогліцерину хворих може призвести до несприятливих наслідків, до різкого зниження артеріального тиску, до колапсу. При появі ознак зниження артеріального тиску хворий повинен швидко проковтнути препарат. Ретардной форми нітрогліцерину для сублінгвального прийому не повинні використовуватися, вони придатні лише для профілактики нападів стенокардії.

Слід мати на увазі, що при систематичному прийомі нітрогліцерину або інших нітратів, у хворих паралельно з адаптацією до них, зі зниженням терапевтичного ефекту (феномен звикання), зменшується і вираженість головного болю. Перерви в прийомі нітратів протягом декількох тижнів (навіть днів) відновлюють чутливість до них. У міру збільшення віку хворих, переносимість нітратів поліпшується, частота побічних явищ при стандартних дозах зменшується.

При важких, затяжних нападах стенокардії. коли ефект одноразової дози нітрогліцерину неповний і недостатній, його прийом можна повторювати через кожні 5 хв, постійно контролюючи артеріальний тиск. При цьому слід мати на увазі, що в невеликих дозах нітрати діють переважно на венозний русло, а в міру збільшення дози - і на артеріальний ланка. Тому при збільшенні дози нітрогліцерину важливо стежити за рівнем артеріального тиску, не допустити його істотного зниження.

Прийом нітратів на тлі алкогольного сп'яніння може викликати більш різку гіпотензію. Хворі, які тривалий час користуються нітрогліцерином, можуть при важкому ангінозний нападі приймати відразу 2 таблетки препарату.

Після одноразового прийому нітрогліцерину його ефект припиняється практично повністю через 20 хвилин. При важких приступах стенокардії, частіше в умовах стаціонару, ефективним може бути внутрішньовенне введення нітрогліцерину.