Концентрація лікарського засобу в плазмі крові

Оптимальною індивідуалізації лікування допомагає вимір концентрацій певних лікарських сре дств в пл азме крові. Спільна дія генетично детермінованих особливостей виведення, взаємодії лікарських препаратів один з одним, порушення процесів виведення і розподілу, а також інших факторів обумовлює наявність широкого діапазону рівнів вмісту лікарського засобу в плазмі крові у різних хворих при введенні їм однієї і тієї ж його дози. Недотримання визначених дозових режимів під час тривалого лікування є ендемічною та трудноуловимой причиною неефективного лікування (див. Нижче). Дозу деяких лікарських сре дств в ж елательних межах допомагають визначити клінічні ознаки, і ніяке хімічне дослідження не може замінити ретельне спостереження за реакцією хворого на лікування. Однак лікувальні та супутні небажані ефекти неможливо точно визначити в кількісному відношенні для всіх лікарських засобів, і в складних клінічних ситуаціях можна дати невірну оцінку дії лікарського препарату. Наприклад, існувала раніше неврологічне захворювання може за маски ровать неврологічні наслідки інтоксикації фенітоїном. Оскільки кліренс, період напіввиведення, накопичення і рівні вмісту лікарської речовини в організмі важко прогнозувати, то вимірювання концентрації його в плазмі крові часто виявляється корисним орієнтиром для визначення оптимальної дози препарату. Це особливо справедливо в тих випадках, коли діапазон значень рівнів вмісту лікарського засобу, що забезпечують лікувальну дію, і рівнів, викликають несприятливі ефекти, досить вузьке. Для лікарських засобів, що мають саме такі характеристики, як, наприклад, дигоксин, теофілін, лідокаїн, аміноглікозиди і протисудомні засоби, розроблені численні методи їх дозування з метою поліпшення співвідношення між дозою препарату, концентрацією його в плазмі крові і реакцією. Деякі з цих методів точні і корисні, як, наприклад, метод зворотного зв'язку Bayesian, тоді як інші недостатньо точні або обгрунтовані. Необхідні подальші дослідження ефективності цих методів, щоб встановити їх місце в повсякденній практиці догляду за хворим.

Необхідно визначити варіабельність реакцій на певні рівні змісту лікарських препаратів в плазмі крові у різних людей. Це проілюстровано кривій доза - ефект для гіпотетичної популяції (рис. 64-5) і її взаємозв'язком з лікувальним діапазоном доз, або терапевтичним вікном бажаних концентрацій лікарського засобу. Певне терапевтичне вікно повинно включати в себе такі рівні вмісту препарату в плазмі крові, які забезпечували б бажаний фармакологічний ефект у більшості хворих. Складність полягає в тому, що одні люди настільки чутливі до лікувальній дії більшості лікарських засобів, що реагують на низькі рівні їх вмісту в організмі, тоді як інші до такої міри несприйнятливі, що бажаний лікувальний ефект забезпечується надмірно високими дозами лікарського препарату, що створює ймовірність несприятливих впливів. Наприклад, деяким хворим з великим судорожним осередком для контролювання судомних нападів необхідні концентрації фенітоїну в плазмі крові, що перевищують 20 мкг / мл, що досягається застосуванням відповідних, досить великих, доз препарату.

Мал. 64-5. Варіабельність реакцій на певні рівні змісту лікарських препаратів в плазмі крові у різних людей.

Представлена ​​сукупна процентна частка хворих, у яких зростаючі рівні вмісту лікарського засобу в плазмі крові надають як лікувальну дію, так і викликають несприятливі ефекти. Терапевтичне вікно визначає діапазон таких концентрацій лікарського засобу, які будуть забезпечувати досягнення лікувального ефекту у більшості хворих і викликати несприятливі ефекти у меншості.

У табл. 64-4 приведені концентрації деяких лікарських сре дств в пл азме крові, що забезпечують лікувальний вплив і призводять до можливого розвитку несприятливих ефектів у більшості хворих. Використання цієї таблиці в світлі розглянутих вище орієнтирів має сприяти більш результативному і безпечного лікування тих хворих, які випадають з розряду усереднених.

Участь хворого в програмах лікування. Вимірювання концентрації лікарського засобу в плазмі крові є найбільш ефективним способом контролю за дотриманням хворим медикаментозного режиму. Подібна проблема найчастіше виникає в разі довгострокового лікування таких захворювань, як гіпертонія і епілепсія, і відзначається більш ніж у 25% хворих в разі відсутності цілеспрямованих зусиль на розвиток у людини почуття власної відповідальності за стан свого здоров'я. Іноді подібне недотримання режиму лікарської терапії може бути виявлено шляхом співчутливого, який не носить обвинувального характеру опитування хворого, але частіше воно виявляється тільки після встановлення того, що концентрація лікарського засобу в плазмі крові неприпустимо низька або дорівнює нулю. У таких випадках доцільно порівняти, рівень вмісту лікарської речовини на момент дослідження з отриманими у цього хворого під час перебування його на лікуванні в стаціонарі, щоб переконатися в тому, що недотримання режиму лікарської терапії дійсно має місце. Після того як лікар переконається в порушенні хворим запропонованого режиму лікування, проведення доброзичливого і спокійного обговорення цієї проблеми з хворим допоможе прояснити причину такої поведінки і послужить основою для більш активної участі хворого в подальшому лікуванні. Було випробувано багато різних підходів з метою підвищити у хворого почуття відповідальності за стан свого здоров'я; більшість з них засновано на повідомленні хворому більш детальної інформації щодо характеру його захворювання і очікуваних результатів як в разі успішного лікування, так і в разі невдачі, пов'язаної з його припиненням. Хворому слід роз'яснити різні проблеми, пов'язані з лікуванням і його результатами. Доцільно максимально спростити режим лікарської, терапії як щодо кількості призначуваних лікарських препаратів, так і частоти їх введення. Навчання хворих того, щоб вони прийняли як належне важливості їх власної ролі в турботі про своє здоров'я, вимагає поєднання медичного мистецтва з медичною наукою.

Таблиця 64-4. Концентрації лікарських се дств в пл азме крові: взаємозв'язок з лікувальним впливом і несприятливими ефектами