Клініка пневмотораксу - медичний журнал

Пневмоторакс (грец. Pn # 233; uma-повітря, thorax - грудна клітка) - скупчення газу в плевральній порожнині, що веде до спадання тканини легені, зміщення середостіння в здорову сторону, здавлення кровоносних судин середостіння, опущення купола діафрагми, що, в кінцевому підсумку викликає розлад функції дихання і кровообігу. При пневмотораксі повітря може проникати між листками вісцеральної і парієтальної плеври через будь-який дефект на поверхні легкого або в грудній клітці. Здатний проникати в порожнину плеври повітря викликає підвищення внутрішньоплеврально тиску (в нормі воно нижче, ніж атмосферний) і призводить до спадання частини або цілого легені (часткового або повного колапсу легкого).

причини пневмотораксу
В основі механізму розвитку пневмотораксу лежать дві групи причин:

1. Механічні пошкодження грудної клітини або легких:
закриті травми грудної клітини, що супроводжуються пошкодженням легені отломками ребер;
відкриті травми грудної клітини (проникаючі поранення);
ятрогенні пошкодження (як ускладнення лікувальних або діагностичних маніпуляцій - пошкодження легені при постановці підключичної катетера, міжреберної блокаді нерва, пункції плевральної порожнини);
штучно викликаний пневмоторакс - накладається з метою лікування туберкульозу легенів, з метою діагностики - при проведенні торакоскопии.
2. Захворювання легенів і органів грудної порожнини:
неспецифічного характеру - внаслідок розриву повітряних кіст при бульозної хвороби (емфізема) легких, прориву абсцесу в порожнину плеври (піопневмоторакс), спонтанного розриву стравоходу;
специфічного характеру - пневмоторакс внаслідок розриву каверн, прориву казеозних вогнищ при туберкульозі.
Класифікація пневмотораксу
Запропоновано кілька видів класифікацій пневматоракс по ведучому фактору.

За походженням:
1. Травматичний.
Травматичний пневмоторакс виникає в результаті закритих (без пошкодження цілісності шкірних покривів) або відкритих (вогнепальних, ножових) травм грудної клітки, що ведуть до розриву легені.

2. Спонтанний.
первинний (або ідіопатичний)
вторинний (симптоматичний)
рецидивний
Спонтанний пневмоторакс виникає раптово в результаті мимовільного порушення цілісності тканини легені. Найчастіше спонтанний пневмоторакс зустрічається у чоловіків у віці від 20 до 40 років. Спонтанний пневмотракс може бути первинним, вторинним і рецидивуючим. Первинний пневмоторакс розвивається, як правило, в результаті бульозної хвороби легенів, вродженої слабкості плеври, яка може легко розриватися при сміху, сильному кашлі, фізичному зусиллі, глибокому диханні. Також до розвитку ідіопатичного пневмотораксу може призводити пірнання, глибоке занурення в воду, політ в літаку на великій висоті.

Вторинний пневмоторакс виникає внаслідок деструкції тканини легені при важких патологічних процесах (абсцес, гангрени легкого, прорив туберкульозних каверн і ін.).

У разі повторного виникнення говорять про рецидивуючому спонтанний пневмоторакс.

3. Штучний.
При штучному пневмотораксі повітря спеціально вводиться в плевральну порожнину для лікувально-діагностичних цілей.

За обсягом що міститься в плевральній порожнині повітря і ступеня спадання легені:
Обмежений (парціальний, частковий).
Повний (тотальний).
Обмежений пневмоторакс характеризується неповним спадением легкого, тотальний - повним поджатием.

За поширенням:
Односторонній.
Двосторонній.
При односторонньому пневмоторакс відбувається часткове або повне спадання правого або лівого легкого, при двосторонньому - поджатие обох легенів. Розвиток тотального двостороннього пневмотораксу викликає критичне порушення дихальної функції і може привести до загибелі пацієнта в короткі терміни.

За наявністю ускладнень:
Ускладнений (плевритом, кровотечею, медиастинальной і підшкірної емфіземою).
Неускладнений.
За повідомленням з зовнішнім середовищем:
Закритий.
Відкритий.
Напружений (клапанний).
При закритому пневмотораксі повідомлення порожнини плеври з навколишнім середовищем не відбувається, і обсяг потрапив в плевральну порожнину повітря не збільшується. Клінічно має найлегше протягом, незначна кількість повітря може розсмоктуватися самостійно.

Відкритий пневмоторакс характеризується наявністю дефекту в стінці грудної клітини, через яке відбувається вільне повідомлення порожнини плеври з зовнішнім середовищем. При вдиху повітря надходить в плевральну порожнину, а при видиху виходить через дефект вісцеральної плеври. Тиск в плевральній порожнині стає рівним атмосферному, що призводить до колапсу легкого і виключення його з дихання.

При напруженому пневмотораксі формується клапанна структура, що пропускає повітря в плевральну порожнину в момент вдиху і перешкоджає його виходу в навколишнє середовище на видиху, при цьому об'єм повітря в порожнині плеври поступово наростає. Клапанний пневмоторакс характеризується наступними ознаками: позитивним внутрішньоплеврально тиском (більше атмосферного), що призводить до вимикання легкого з дихання; роздратуванням нервових закінчень плеври, що викликають розвиток плевропульмонального шоку; стійким зміщенням органів середостіння, що веде до порушення їх функції і здавлення великих судин; гострою дихальною недостатністю.

клініка пневмотораксу
Виразність симптомів пневмотораксу залежить від причини захворювання і ступеня здавлення легені.

Пацієнт з відкритим пневмотораксом приймає вимушене положення, лежачи на пошкодженій стороні і щільно затискаючи рану. Повітря засмоктується в рану з шумом, з рани виділяється піниста кров з домішкою повітря, екскурсія грудної клітини асиметрична (уражена сторона відстає при диханні).

Розвиток спонтанного пневмотораксу зазвичай гостре: після нападу кашлю, фізичного зусилля або без всяких видимих ​​причин. При типовому початку пневмотораксу з'являється пронизлива колючий біль на стороні ураженої легені, іррадіює в руку, шию, за грудину. Біль посилюється при кашлі, диханні, найменшому русі. Нерідко біль викликає у пацієнта панічний страх смерті. Больовий синдром при пневмотораксі супроводжується задишкою, ступінь вираженості якої залежить від обсягу спадання легені (від прискореного дихання до вираженої дихальної недостатності). З'являється блідість або ціаноз особи, іноді - сухий кашель.

Через кілька годин інтенсивність болю і задишки слабшають: біль турбує в момент глибокого вдиху, задишка проявляється при фізичному зусиллі. Можливий розвиток підшкірної або медіастинальної емфіземи - вихід повітря в підшкірну клітковину обличчя, шиї, грудної клітки або середостіння, що супроводжується здуттям і характерним хрускотом при пальпації.

Аускультативно на стороні пневмотораксу дихання ослаблене або не вислуховується.

Приблизно у чверті випадків спонтанний пневмоторакс має атиповий початок і розвиватися поволі. Біль і задишка незначні, у міру адаптації пацієнта до нових умов дихання стають практично непомітними. Атипова форма перебігу характерна для обмеженого пневмотораксу, при незначній кількості повітря в порожнині плеври.

Чітко клінічні ознаки пневмотораксу визначаються при спадении легкого більш, ніж на 30-40%.

Через 4-6 годин після розвитку спонтанного пневмотораксу приєднується запальна реакція з боку плеври. Через кілька діб плевральні листки товщають за рахунок фібрінових накладень і набряку, що призводить згодом до формування плевральні зрощення, що ускладнюють расправление легеневої тканини.

ускладнення пневмотораксу
Ускладнений перебіг пневмотораксу зустрічається у 50% пацієнтів. Найбільш частими ускладненнями пневмотораксу є: ексудативний плеврит, гемопневмоторакс (при попаданні крові в плевральну порожнину), емпієма плеври (піопневмоторакс), ригидное легке (НЕ розправляється в результаті освіти швартується - сполучнотканинних тяжів), гостра дихальна недостатність. При спонтанному і особливо клапанному пневмоторакс може спостерігатися підшкірна і медіастинальної емфізема. Спонтанний пневмоторакс протікає з рецидивами майже у половини пацієнтів.

діагностика пневмотораксу
Вже при огляді пацієнта виявляються характерні ознаки пневмотораксу:

пацієнт приймає вимушене сидяче або напівсидяче положення;
шкірні покриви покриті холодним потом, задишка, ціаноз;
розширення міжреберних проміжків і грудної клітини, обмеження екскурсії грудної клітки на ураженій стороні;
зниження артеріального тиску, тахікардія, зміщення меж серця в здорову сторону.
Специфічні лабораторні зміни при пневмотораксі не визначаються.

Остаточне підтвердження діагнозу відбувається після проведення рентгенологічного дослідження. На рентгенограмі легенів на стороні пневмотораксу визначається зона просвітлення, позбавлена ​​легеневого малюнка на периферії і відокремлена чіткою межею від спавшегося легкого; зміщення органів середостіння в здорову сторону, а купола діафрагми донизу.

При поведінці діагностичної пункції плевральної порожнини виходить повітря, тиск в порожнині плеври коливається в межах нуля.

лікування пневмотораксу
Перша допомога
Пневмоторакс є невідкладним станом, що вимагає негайної медичної допомоги.

Будь-яка людина має бути готовий надати екстрену допомогу пацієнтові з пневмотораксом: заспокоїти, забезпечити достатній доступ кисню, негайно викликати лікаря.

При відкритому пневмотораксі перша допомога полягає в накладенні оклюзійної пов'язки, герметично закриває дефект в стінці грудної клітини. Чи не пропускає повітря пов'язку можна зробити з целофану або поліетилену, а також товстого ватно-марлевого шару.

При наявності клапанного пневмотораксу необхідно термінове проведення плевральної пункції з метою видалення вільного газу, розправленнялегені і усунення зміщення органів середостіння.

кваліфікована допомога
Пацієнти з пневмотораксом госпіталізуються в хірургічний стаціонар (по можливості в спеціалізовані пульмонологические відділення). Лікарська допомога при пневмотораксі полягає в проведенні пункції плевральної порожнини, евакуації повітря і відновленні в порожнині плеври негативного тиску.

При закритому пневмотораксі проводиться аспірація повітря через пункційну систему (довгу голку з приєднаною трубкою) в умовах малої операційної з дотриманням асептики. Плевральна пункція при пневмотораксі проводиться на стороні ушкодження у другому межреберье по среднеключичной лінії, по верхньому краю низлежащего ребра. При тотальному пневмотораксі щоб уникнути швидкого розправленнялегені і шокової реакції пацієнта, а також при дефектах легеневої тканини в плевральну порожнину встановлюється дренаж з подальшою пасивної аспірацією повітря по Бюлау, або активною аспірацією за допомогою електровакуумного апарату.

Лікування відкритого пневмотораксу починається з його перекладу в закритий шляхом ушивання дефекту і припинення надходження повітря в порожнину плеври. Надалі проводяться ті ж заходи, що і при закритому пневмотораксі.

Клапанний пневмоторакс з метою зниження внутрішньоплеврально тиску спочатку перетворюють у відкритий шляхом пункції товстою голкою, потім проводять його хірургічне лікування.

Важливою складовою лікування пневмотораксу є адекватне знеболювання як в період спадання легені, так і в період його розправлення. З метою профілактики рецидивів пневмотораксу проводять плевродез тальком, нітратом срібла, розчином глюкози або іншими склерозирующими препаратами, штучно викликаючи спайковий процес в плевральній порожнині.

При рецидивуючому спонтанний пневмоторакс, викликаному бульозної емфіземою, показано хірургічне лікування (видалення повітряних кіст).

Прогноз і профілактика пневмотораксу
При неускладнених формах спонтанного пневмотораксу вихід сприятливий, проте, можливі часті рецидиви захворювання при наявності патології легень.

Специфічних методів профілактики пневмотораксу не існує. Рекомендується проведення своєчасних лікувально-діагностичних заходів при захворюваннях легенів. Пацієнтам, які перенесли пневмоторакс, рекомендується уникати фізичних навантажень, обстежитися на ХНЗЛ і туберкульоз.

Профілактика рецидивуючого пневмотораксу полягає в хірургічному видаленні джерела захворювання.