кісткові новоутворення

Гістологія первинних новоутворень кісткової системи характеризується клітинними і позаклітинними компонентами кістки. Не завжди, однак, вдається довести, що пухлина виникла з того виду тканини, яку вона становить. Клітини-попередники кісткової тканини утворюються, мабуть, з різних ліній клітин; остеокласти є похідними кровотворних клітин, а остеобласти - клітин строми. Примітивні клітини строми диференціюються не тільки в остеобласти, а й в хондробласти і фібробласти. Пухлини можуть розвиватися з усіх цих типів клітин. Будь-які з них здатні виробляти свій власний позаклітинний матрикс, що дозволяє розпізнавати виникають на їх основі пухлини. Первинні пухлини кісток можуть виникати також з інших кровотворних, судинних і нервових елементів.

Патофізіологія. Пухлини скелета викликають резорбцію кісткової тканини. Така резорбція обумовлена ​​продукцією пухлинними клітинами факторів, які стимулюють мобілізацію і / або функцію остеокластів і диференціювання кровотворних клітин-попередників в остеокласти. Деякі з цих факторів виявляються подібними паратиреоїдного гормону, але імунологічно і хімічно відрізняються від нормального гормону. Структура їх поки не з'ясована, але вони взаємодіють з рецепторами ПТГ або якимись подібними рецепторами. Інші фактори, що викликають резорбцію, близькі трансформирующим зростання факторів альфа і бета, тромбоцитарному фактору росту або інтерлейкіну-1. Те, що називають фактором, активує остеокласти, являє собою суміш інтерлейкіну-1 і інших поліпептидів, що виробляються Т-лімфоцитами. Розробці може сприяти і вироблення деякими пухлинами простагландинів. Т-лімфоцити, інфіковані деякими вірусами, здатні метаболизировать 25 (OH) Dкрові в 1,25 (OH) 2 D, який також стимулює резорбцію кістки. Наводячи до закупорки судин або индуцируя ангіогенез, пухлини порушують кровопостачання кістки. Вони можуть викликати реакцію навколишнього кісткової тканини і тим самим змінювати її обриси. Епіфізарних пластинка, суглобовий хрящ, корковий шар і окістя часто виявляються перешкодою на шляху поширення пухлини. Зміна контурів коркового шару кістки є результатом не експансії, а місцевої реконструкції та формування нової кістки з новими обрисами. Деякі пухлини викликають в основному остеобластную або склеротичну реакцію в навколишньому кісткової тканини, що призводить до збільшення її рентгенплотності. Первинні пухлини можуть бути менш або більш рентгенплотнимі, ніж навколишня кісткова тканина, це залежить від ступеня кальцифікації або оссификации матриксу і щільності тканини. Кісткові пухлини розпізнають за наявністю: 1) ущільнення в м'яких тканинах; 2) деформації кістки; 3) болів і хворобливості;

4) патологічних переломів. Іноді їх виявляють і випадково при рентгенографії, виробленої в інших випадках. Хоча кісткові пухлини зазвичай вдається диференціювати на доброякісні та злоякісні, передбачити клінічний їх результат на підставі гістологічних та рентгенологічних даних можна далеко не завжди.

Ступінь пошкодження слід визначати за допомогою стандартних і комп'ютерно-томографічних методів, а також, якщо є можливість, по магніторезонансної зображенню. Пошкодження оцінюють і шляхом сканування кісток з використанням 99m Тс-поліфосфоната. Клінічна діагностика і інтерпретація гістологічної картини кісткових пухлин пов'язані з безліччю труднощів. Однак правильна оцінка і вибір методів лікування вимагають обліку як рентгенологічних, так і гістологічних даних. Тому існує необхідність співробітництва ортопеда, онколога, рентгенолога, радіотерапевти і патолога.

Доброякісні пухлини. Найбільш часто зустрічаються доброякісними пухлинами є остеохондроми (екзостоз) і ендохондроми (які можуть бути множинними, як при хворобі Оллье), доброякісні гігантоклітинні пухлини, однокамерні кісткові кісти, остеоїдна остеоми і неоссіфіцірующіеся фіброми (фіброзні дефекти коркового шару). Доброякісні пухлини, як правило, безболісні, за винятком остеоїдними остеом, доброякісних хондробласти і доброякісної хондроміксоідфіброми. Приводом звернення до лікаря зазвичай служать повільно зростаючі ущільнення, патологічні переломи або деформації. Лікування полягає в резекції або вишкрібанні з пересадкою кістки. При необхідності великої резекції тканини збереження 4) ункции кінцівки може забезпечити імплантація металевих або пластичних протезів або алотрансплантація кістки.

До появи ефективних хіміотерапевтичних засобів прогноз остеосарком був несприятливим; рентгенологічні ознаки легеневих метастазів виявляли зазвичай в перший рік після хірургічної ампутації, яку виробляли з лікувальною метою. Перебіг хвороби залежить від типу пухлини. Наприклад, при телеангіектатіческая варіанті, якщо не використовувати потужну хіміотерапію, прогноз вкрай несприятливий, а при рідше зустрічається і більш легкому інтрамедулярні типі прогноз краще. При остеосаркомі інтрамедуллярного типу смерть настає в перші 6 тижнів після появи видимих ​​метастазів в легенях, що свідчить або про їх присутність вже до моменту ампутації, або про розсіюванні пухлинних клітин в процесі операції.

Є ряд ефективних програм хіміотерапії. У хворих без метастазів показники ремісії і загального виживання зросли з 20% в той період, коли ці програми були вперше запропоновані, до 60-80% в 1985р. Ефективні високі дози метотрексату (з захистом лейкоцитів), доксорубіцин, цисплатин, а також поєднання блеомицина, циклофосфану та дактіноміціном. Життя продовжується і при резекції легеневих метастазів. Крім того, застосовують щадну кінцівку хірургічну резекцію; намагаються також видаляти такі пошкодження, як остеосаркоми таза, які раніше вважалися неоперабельними. Все ще важливе місце в лікуванні при остеосаркомі займає первинна ампутація.

Хондросаркоми відрізняються від остеогенних сарком: вони виникають зазвичай в зрілому і літньому віці; пік їх частоти припадає на вік старше 30-50 років. Пухлина, як правило, локалізується в тазовому поясі, ребрах і діафізарних частинах стегнових і плечових кісток. Дистальні відділи кінцівок уражаються рідко. Хондросаркоми утворюються, ймовірно, шляхом злоякісного переродження енхондром і рідше - хрящового покриття остеохондрит. Як правило, хондросаркоми ростуть і рецидивують повільно. Рентгенологічно пошкодження виглядають деструктивними, посипаними вогнищами підвищеної щільності, що відображає різний ступінь кальцифікації хрящового матриксу і осифікації. Необхідно прагнути до радикального видалення пухлини. При прогнозуванні перебігу хвороби та виборі обсягу операції слід враховувати гістологічну будову пухлини.

Пухлина Івінг. Ця пухлина являє собою злоякісну саркому, що складається з дрібних круглих клітин, яка найчастіше виявляється в перші три десятиліття життя. Більшість таких пухлин локалізується в довгих кістках, хоча ураженої може виявитися будь-яка кістка. Саркома Івінг дуже злоякісна, хворі рідко піддаються хірургічному лікуванню з опроміненням або без нього. Однак поєднання променевої терапії з хіміотерапією доксорубіцином, циклофосфаном, винкристином і дактіноміціном покращує виживаність хворих з саркомою Івінг, включаючи і тих, у кого вже є метастази.

Пухлинні метастази в кістки. Ракові пухлини і саркоми часто метастазують в кістки. Кісткові метастази можуть бути прихованими або супроводжуватися тими ж симптомами, що і первинні пухлини кістки, т. Е. Болями, припухлістю, деформаціями, ураженням кровотворної тканини кісткового мозку, здавленням спинного мозку або нервових корінців і патологічними переломами. Крім того, кісткові метастази, викликаючи швидкий лізис тканини, можуть призводити до гіперкальціємії. Найчастіше вражаються хребці, проксимальні відділи стегнових кісток, кістки тазу, ребра, грудина і проксимальні відділи плечових кісток (саме в цьому порядку). У кістки найчастіше метастазує рак передміхурової та молочної залоз, легенів, щитовидної залози, нирок і сечового міхура. Злоякісні клітини потрапляють в кістки через кровотік. Якщо вони виживають, то можуть пролиферировать, порушуючи нормальну структуру кістки, ймовірно, за рахунок вироблення речовин, що розчиняють як мінеральну фазу, так і органічний матрикс.

Остеоліз найчастіше пов'язаний з перетворенням кісткових клітин-попередників в остеокласти. Деякі медіатори, які беруть участь в індукції остеокластів, описані в цьому розділі вище. Клітини ряду карцином можуть і безпосередньо резорбувати кістка. Ракові метастази (володіють переважно остеолітичних дією) беруть початок в щитовидній залозі, нирках і нижніх відділах кишечника. Інші пухлини викликають реакцію остеобластів, при якій нова кісткова тканина утворюється не самою пухлиною, а власними кістковими клітинами, індукованими якимись продуктами клітин пухлини. Утвориться патологічна тканина може бути більш щільною, ніж навколишня. Іноді збільшення рентгенплотності виявляється рівномірним, імітуючи остеосклероз. Рак передміхурової залози дає метастази, що володіють, як правило, остеобластичні дією. Рак молочної залози може давати метастази, що володіють як остеолітичних, так і остеобластичні дією. Злоякісні карциноїдні пухлини, що виникають з ембріональної передньої і задньої кишки, часто метастазують в кістки, викликаючи остеобластичні реакцію. Хвороба Ходжкіна також викликає в кістках остеобластичні реакцію, осередкову або дифузну. Більш злоякісні лімфоми викликають переважно деструктивні зміни в кістках. Остеолітичні метастази супроводжуються, як правило, гіперкальціємією, гіперкальціурією і підвищеної екскрецією пептидів, що містять гидроксипролин (що відображає деструкцію матриксу); рівень лужної фосфатази в сироватці при цьому залишається нормальним або тільки злегка підвищується. Навпаки, остеобластичні метастази можуть викликати більш виражене підвищення вмісту лужної фосфатази в сироватці і супроводжуватися гипокальциемией. При деяких метастазах (наприклад, раку молочної залози) фази переважання остеолиза (з гіперкальціурією, гіперкальціємією і нормальним рівнем лужної фосфатази) можуть змінюватися фазами підвищення вмісту лужної фосфатази і переважно склеротичних змін кісток.

Хворих з метастазами в скелет лікують в основному паліативної. При повільно зростаючих локалізованих пошкодженнях (як у випадку раку щитовидної залози або іноді нирок) застосовують місцеве опромінення для зняття болю або зменшення здавлення навколишніх структур. Багато хворих з раком молочної або передміхурової залози живуть роками навіть після виявлення великих кісткових метастазів. Кастрація і терапія естрогенами або антагоністами рецепторів іноді уповільнюють прогресування пошкоджень у хворих з метастазами раку передміхурової залози (див. Гл.298). При лікуванні хворих на рак молочної залози естрогенами або андрогенами характер реакції на метастази може тимчасово змінюватися з переважно остеобластичного на політично, що призводить до гіперкальціємії (див. Гл.295). Плікаміцін, гнітючий функцію остеокластів і ефективний в корекції гіперкальціємії, пов'язаної зі злоякісними захворюваннями, може виявитися паліативним засобом і при остеолитических метастазах. Етідронат, який застосовується для зменшення кісткової резорбції при хворобі Педжета, зменшує і резорбцію, обумовлену кістковими метастазами злоякісних пухлин. Болі в кістках у хворих на метастатичний рак можуть послаблюватися при використанні леводопи. Гіперкальціємія при злоякісних пухлинах обумовлена ​​не тільки метастазами в кістки, хоча це і є її найбільш частою причиною. Однією з причин гуморальної гіперкальціємії в таких випадках служить виділення внекостного новоутвореннями в кров стимуляторів активності остеокластів. Сама по собі гіперкальціємія, будь то спонтанна або пов'язана з лікуванням, може викликати анорексію, поліурія, полідипсія, депресію і, нарешті, кому. Крім того, гіперкальціємія може супроводжуватися нефрокальцинозом і приводити до смерті від ниркової недостатності.