Як виміряти біль, madan

Одного разу моя дружина прокинулася, села в ліжку і сказала: "У мене жахливо болить ось тут". Вона помацала свій живіт і скривилася від болю. "Здається, у мене щось серйозне", - поскаржилася вона. Ще толком не прокинувшись, я помітив, що на годиннику було другій годині ночі. Я попросив її описати больові відчуття. "Наче щось постійно в мене вгризається", - відповіла вона.

Через годину їй стало гірше. "Зараз стало ще болючіше, - сказала вона, просто жах. - Можеш подзвонити лікаря?". На щастя, сімейний лікар відповів на дзвінок о третій годині ранку, вислухав її розповідь про симптоми і дійшла висновку: "Можливо, це апендицит. Вам його видаляли?". Виявилося, що ні. "Апендицит виключати не можна, - сказав він, - але якби все було серйозно, вам було б набагато болючіше. Ідіть до лікарні вранці, а зараз випийте парацетамол і постарайтеся заснути".

Не минуло й півгодини, як все повторилося. Вона прокинулася в третій раз, але біль була вже настільки болісним і нестерпним, що вона просто кричала, немов відьма, яку спалюють на вогнищі. Втішати її і тягнути час більше не мало сенсу. Я викликав таксі, швидко натягнув на себе одяг, надів на неї халат, і ми поспішили до лікарні Святої Марії. На годиннику було майже 4 ранку. Медсестра в приймальному покої тицьнула голкою в зап'ясті моєї дружини і запитала: "Боляче? А так? А ось так?" і уклала: "Вражає. У вас дуже високий больовий поріг".

Причиною болю виявився панкреатит. Їй призначили курс антибіотиків і через місяць зробили операцію з видалення жовчного міхура. "Це мінімально інвазивна хірургічна операція, - безтурботно сказав хірург, - тому ви прийдете в норму дуже швидко. Деякі пацієнти після операції відчувають себе настільки добре, що їдуть додому на автобусі". Однак його оптимізм виявився передчасним. Моїй чарівній дружині з її дивно високим больовим порогом довелося залишитися в лікарні на ніч, а на наступний день вона повернулася додому, накачана знеболюючими. Коли їх дію пройшло, її просто скручувало від болю.

У період відновлення після операції, дивлячись на те, як вона кривилася, стискала зуби і лише іноді дозволяла собі скрикнути, поки довгий курс ібупрофену і кодеїну не допоміг їй перемогти біль, я задавав собі різні питання. Найголовніший з них звучав так: "Чи може хоч хтось із лікарів впевнено міркувати про біль?" І сімейний лікар, і хірург робили зауваження і припущення, які мені здалися надто обережними, узагальненими, некомпетентними і навіть потенційно небезпечними.

Я також зацікавився тим, чи є які-небудь терміни, які можуть допомогти лікарю зрозуміти, яку саме біль відчуває його пацієнт. Я згадав, як мій батько, в 1960-х роках працював терапевтом у державній клініці на півдні Лондона, розповідав про те, які барвисті описи симптомів болю йому доводилося чути: "немов на мене хтось зі степлером напав", "немов у мене по спині бігають кролики "," немов у моєму пенісі хтось розкрив коктейльний парасольку. "за його словами, лише деякі з цих описів відповідали симптомам, перерахованим в медичних підручниках. Так як же йому слід було чинити? Гадати і прописувати всім аспірин?

Мені хотілося дізнатися, як біль розуміють в медичному середовищі, якими словами називають те, що неможливо побачити і виміряти, просто вислухавши суб'єктивна думка пацієнта, і що можна вилікувати тільки за допомогою похідних опію, які використовувалися ще в Середньовіччі. У багатьох країнах світу основним клінічним методом дослідження болю є Макгілловскій больовий опитувальник, створений в 1970-х роках двома вченими з Університету Макгілла - доктором Рональдом Мелзак і доктором Уорреном Торгерсон. Він до цих пір є одним з найбільш поширених засобів вимірювання болю.

Мелзак почав записувати слова, які пацієнти використовували, щоб описати біль, і розділив їх на три групи: сенсорні (в тому числі "жар", "тиск", "пульсація" або "биття"), афективні (пов'язані з емоціями, в тому числі "виснажлива", "нудотна", "виснажлива" або "лякає") і, нарешті, оціночні (пов'язані з досвідом, від "дратівливою" і "набридливої" до "жахливою", "нестерпною" і "болісної"). На жаль, всі ці слова звучали так, ніби герцогиня скаржиться на бал, який не виправдав її сподівань. Проте, саме ця больова матриця Мелзака лягла в основу Макгілловского больового опитувальника.

Пацієнту вголос зачитують список епітетів, що описують біль, а він каже, чи підходить кожне слово до того, що він відчуває. Якщо так, то йому необхідно визначити, наскільки сильне це відчуття. Потім лікарі ставлять позначки у відповідних графах і підраховують результат, який може виражатися або в числах, або у відсотках, і згодом використовують його для того, щоб зрозуміти, дало чи лікування бажаний результат.

Більш сучасним варіантом є шкала оцінки якості болю, розроблена в рамках Національної ініціативи з контролю болю. Пацієнтів просять за шкалою від 1 до 10 оцінити, наскільки "сильної" або "гострої", "гарячої", "тупий", "холодної", "чутливої", "приглушеною", "лоскотно" і т.д. їх біль була протягом останнього тижня. Проблема такого підходу полягала в неточності шкали від 1 до 10, де 10 - це "найсильніше болюче відчуття, яке ви можете собі уявити". Як пацієнт може уявити собі найгіршу біль і привласнити власний біль порядковий номер? Середньостатистичний представник британського середнього класу, ніколи не брав участь в бойових діях, навряд чи уявить щось гірше, ніж зубний біль або травма, отримана при грі в теніс, в той час як народжували жінки будь-яку іншу біль можуть оцінити всього на 3 або 4.

Біль може бути гострою або хронічною. Гострий біль - це тимчасове або одиничне відчуття дискомфорту, яке, як правило, підлягає лікуванню медикаментами. Хронічний біль не проходить з часом і стає неприємним супутником людини, з яким йому доводиться миритися. У пацієнтів з хронічним болем виробляється резистентність до ліків, і тому для них необхідно підбирати інші способи лікування. "Я б сказав, що від 55 до 60 відсотків наших пацієнтів страждають від болю в попереку", - говорить Аднан Аль-Кайса, який очолює Центр лікування болю і нейромодуляціі при лондонській лікарні Гайс енд Сент-Томас - найбільшого в Європі установи, чия діяльність присвячена вивчення та усунення болю. "Причина цього проста: ми не звертаємо уваги на потреби нашого організму, на те, як сидимо, стоїмо, ходимо і так далі. Ми годинами сидимо за комп'ютером, тим самим сильно навантажуючи невеликі суглоби в попереку", - пояснює він.

За підрахунками Аль-Кайса, за останні 15-20 років число випадків хронічного поперекового болю суттєво зросла, а "збитки через втрачених робочих днів оцінюються в 6-7 мільярдів фунтів стерлінгів". Крім того, в клініці лікують сильні хронічні головні болі і отримані в результаті нещасних випадків травми, що впливають на нервову систему. Чи користуються вони до сих пір Макгілловскім больовим опитувальником? "На жаль, так, - каже Аль-Кайса. - Це суб'єктивний метод вимірювання. Але біль може посилитися через домашньої сварки або проблем на роботі, тому ми намагаємося з'ясувати, який спосіб життя веде людина, як він спить, як він ходить і коштує, який у нього апетит. Справа не тільки в стані пацієнта, а й в його оточенні ".

Складність полягає в тому, щоб цю інформацію перетворити на наукові дані. "Ми співпрацюємо з Реймондом Лі, який очолює кафедру біомеханіки в Університеті Саут Бенк, щоб з'ясувати, чи можна об'єктивно виміряти ступінь порушення здоров'я пацієнта, викликану болем", - розповідає він. "Вони намагаються розробити інструмент, щось на зразок акселерометра, який дасть точне уявлення про те, наскільки активно людина може рухатися, і підкаже причину болю на підставі того, як він сидить або стоїть. Ми дуже хочемо знайти новий спосіб оцінки болю, а не просто питати у людей, наскільки сильна їх біль ", - пояснює Аль-Кайса.

У клініці також бувають пацієнти з симптомами, набагато гіршими, ніж біль в попереку. Аль-Кайса розповідає про один пацієнта - назвемо його Картер - страждав від невралгії клубово-пахового нерва - жахливого захворювання, що викликає сильний пекучий і колючий біль в паху. "Йому зробили операцію в області яєчок і пошкодили клубово-паховий нерв. Біль був нестерпним: при зверненні до нас він брав чотири або п'ять видів ліків, в тому числі опіати в дуже високих дозах, протисудомні препарати, опіоїдні пластирі, плюс парацетамол та ібупрофен. його життя перевернулося, він ризикував втратити роботу ", - так описує стан пацієнта Аль-Кайса. Цей випадок став одним з найбільших успіхів Аль-Кайса.

Багато з цих стратегій пов'язані з нейромодуляціей. Цей термін дуже поширений в колах фахівців з лікування болю. Говорячи простою мовою, нейромодуляціі - це відволікання мозку від постійної обробки больових сигналів, що надходять від периферичної нервової системи. Іноді для цього застосовуються хитромудрі технології з використанням електричного струму. "Ми були першим в світі центром, який застосував технологію стимуляції спинного мозку, - з гордістю каже Аль-Кайса. - Ми посилаємо слабкі електричні розряди до спинного мозку, вставляючи провідник в епідуральний простір. Напруга досягає всього одного-двох вольт, тому пацієнт відчуває лише легке поколювання в тій області, яка до цього у нього боліла ". "Пацієнт не відчуває нічого, крім зниження болю. Це неівазівний метод - як правило, ми відпускаємо пацієнтів додому в той же день", - додає він.

Коли на Картера, того самого хлопця з болем в паху, не подіяли інші методики лікування, Аль-Кайса вирішив спробувати власний метод. "Ми піддали його так званої стимуляції спинномозкового вузла, - говорить Аль-Кайса. - Він перезбуджує спинний мозок і відправляє імпульси в нього і в головний мозок. Через десять днів, за власною оцінкою пацієнта, біль знизилася на 70%". "По електронній пошті я отримав від нього дуже приємне лист, в якому говорилося, що я змінив його життя, що болі більше немає, а він повертається до нормального життя. Він сказав, що йому вдалося зберегти роботу і шлюб, і він хоче знову зайнятися спортом. Це неймовірний результат, і домогтися його іншими методами неможливо ", - розповідає Аль-Кайса.

За словами Ірен Трейси, яка очолює Департамент клінічної нейробіології ім. Наффілд при Оксфордському університеті, найостаннішим досягненням в області оцінки болю стало розуміння того, що хронічний біль - це окреме явище. "Ми завжди думали, що хронічний біль - це та ж гостра, тільки триває дуже довго, - пояснює вона. - Якщо це дійсно так, то варто тільки усунути причину гострого болю, і хронічна теж пройде. Це виявилося далеко від істини". "Зараз ми розглядаємо хронічний біль як зрушення в інше місце, з іншими механізмами, в тому числі змінами в експресії генів, виробленню хімічних речовин, нейрофізіології і роботі нейронів. Тепер ми абсолютно по-новому дивимося на хронічний біль. Це нове слово в області лікування болю ", - говорить Трейсі.

Журналісти охрестили Трейсі "королевою болю". Незважаючи на це прізвисько, в житті вона виглядає абсолютно не страхітливо: це енергійна, привітна жінка п'ятдесяти років з палаючими очима і неймовірно швидкою мовою. Про біль вона говорить зі знанням справи. Вона без проблем може визначити "сильний біль", яка згідно Макгілловскому больового опитувальником потягне на 10 балів: "У мене троє дітей, і зараз мої 10 балів дуже відрізняються від 10 балів до пологів. У моєму розумінні ця шкала зазнала суттєвих змін". Але як вона пояснює, що таке сильна біль, тим, хто ніколи не народжував? "Я говорю:" Уявіть, що вашу руку різко затиснуло дверима машини - це і є 10 ".

За її словами, зовсім недавно був здійснений прорив в розумінні взаємозв'язку мозку і болю. Нейровізуалізація допомагає зв'язати суб'єктивну біль з її об'єктивним сприйняттям. "Вона заповнює прогалину між тим, що ви бачите, і тим, що вам говорять. Завдяки їй ми можемо пояснити, чому пацієнту боляче, хоча джерела болю не видно ні на рентгенівському знімку, ні де-небудь ще. Ми допомагаємо відкрити правду і довести , що людина дійсно відчуває біль, хоча йому ніхто не вірить ". Проте просто "побачити", як біль світиться і пульсує на екрані, не можна. "Використовуючи візуалізацію мозку, ми багато дізналися про нейросетях мозку і принципах їх функціонування, - говорить вона. - Однак це не засіб вимірювання болю. Це інструмент, який дає нам разючу картину анатомії, фізіології і нейрохімії організму і може розповісти нам про причини болю і способах її усунення ".

За її словами, доступ до мозку людини можна отримати за допомогою досить простих механічних способів - таких як провідник Аль-Кайса для стимуляції спинного мозку. "Зараз існують пристрої, які закріплюються на голові і дозволяють маніпулювати різними частинами мозку. Їх можна носити як шапочки для купання. Це портативні і етично прийнятні пристрої для стимуляції мозку. Вони легкі у використанні, а клінічні дослідження доводять, що вони ефективні для усунення наслідків інсультів і для реабілітації ".

У лабораторії проводилися дослідження декількох видів болю, в тому числі мігрені, фибромиалгии, лицьовій болю, але найбільше з них було присвячено болю в спині. Національні інститути охорони здоров'я США виділили грант розміром 10 млн доларів на вивчення альтернативних безмедикаментозних способів лікування болю в попереку. До них відносяться ментальні практики, акупунктура, когнітивно-поведінкова терапія і нейронна зворотний зв'язок. Можливо, комусь цей набір методів здасться чисто каліфорнійським, але лабораторія відноситься до них дуже серйозно і привертає до дослідження масу пацієнтів, щоб створити велику базу даних. Відмінною рисою процесу оцінки є те, що вимірюється і психологічний стан пацієнтів: за визначеною шкалою визначають рівень депресії, тривожності, гніву, фізичного функціонування, поведінки при болю, а також впливу болю на їхнє життя. Цю інформацію лікарі планують використовувати для розробки індивідуальних методів лікування.

Лабораторію дослідження людського болю очолює Шон Меккі, професор анестезіології, періопераційної і больовий медицини і нейробіології в Стенфордському університеті. "Буває так, що людина, прагнучи позбутися від болю, робить суїцид, - каже він. - Жахливі і випадки постгерпетична невралгії, виникає після інфекції оперізувального герпесу і супроводжується пекучим болем. Ще можна згадати кластерну головний біль - деякі пацієнти подумували про те, щоб просвердлити собі череп, аби позбутися її ", - розповідає він.

Відповідаючи на питання про свої найбільших успіхи, він говорить про простих рішеннях. "На самому початку своєї кар'єри основна увага я приділяв очевидною стороні болю - тобто тих дільницях, де вона виникала. Я вдавався до медичних втручань, і одним пацієнтам ставало краще, а іншим - ні. Тому я став прислухатися до їх страхів і тривог і працювати з ними, і в підсумку почав концентруватися на мозку ", - говорить Меккі. "Якось раз до мене прийшла дівчина з жахливим палінням в руці. Рука постійно була опухлої. Будь-який дотик до неї здавалося нестерпним", - говорить він.

Меккі зауважив, що на руці у неї є шрам від операції по лікуванню тунельного синдрому зап'ястя. Припустивши, що саме в цьому криється проблема, він зробив укол ботокса, м'язового релаксанта, на місці шраму. "Через тиждень вона прийшла до мене, міцно обняла і сказала: вперше за два роки я змогла взяти на руки свою дочку. Я не могла цього зробити з моменту її народження". Припухлості наче й не було. Я зробив висновок, що справа не тільки в частині тіла і не тільки в мозку. Справа і в тому, і в іншому.

Як дивно виявити, що, після століть лікування болю за допомогою опіатів, мозок може скласти серйозну конкуренцію морфію.