Асфіксія у дітей

Етіологія і патогенез. Факторами ризику антенатальної асфіксії плода є eкcтpaгeнітaльнaя патологія у матері (гіпертонічна хвороба, захворювання серця, легенів, нирок, цукровий діабет та ін.). Багатоплідна вагітність, інфекційні захворювання під час вагітності, патологія плаценти, ускладнення вагітності (перш гестози), маткові кровотечі, изоиммунизация вагітної жінки, приношення вагітність. До гіпоксії плода призводять також наркоманію, токсикоманію та куріння.

Найважливіші причини, за якими виникає интранатальная асфіксія новонародженим, можна розділити на наступні групи: порушення пупкового кровообігу (компресія, вузли пуповини), порушення плацентарного газообміну (відшарування, передлежання плаценти, плацентарна недостатність); неадекватна перфузія материнської частини плаценти (гіпертензія або гіпотензія у матері. порушенняскорочувальної діяльності матки), порушення материнської оксигенації (хвороби серця, легенів, анемія); нездатність плода здійснити перехід від фетального до постнатального кровообігу (вплив медикаментозної терапії у матері, материнська наркоманія, вроджені вади розвитку легенів, мозку, серця у плода та ін.).

Тривала гіпоксія призводить до пригнічення механізмів компенсації, підвищення проникності капілярів і клітинних мембран, внаслідок чого розвивається гемоконцентрация, утворюються внутрішньосудинні тромби, виникає гіповолемія. Гемореологічні і тканинні порушення призводять до гіпоперфузії серця, гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, легеневої гіпертензії. Внаслідок енергетичної недостатності та ацидозу підвищується рівень вільних радикалів, які, в свою чергу, можуть викликати гипоперфузию мозку через стимуляцію продукції лейкотрієнів і утворення лейкоцитарних тромбів, ураження клітинних мембран і клітинній дезінтеграції.

Можливим наслідком асфіксії є розвиток гіпоксично-ішемічної енцефалопатії з частковою втратою нейронів, вторинним погіршенням стану на тлі судом, набряку та інфаркту мозку, активацією мікроглії з подальшою продукцією «порушеної» глутамату, пероксиду водню, гліальних токсинів, які викликають ураження мозку.

Тулуб рожеве. кінцівки
сині

Клініка. Дитина з помірною асфіксією після народження виглядає так: нормальне дихання відсутнє протягом першої хвилини після народження, але частота серцебиття 100 і більше в 1 хв; м'язовий тонус незначний, реакція на подразнення слабка. Оцінка за шкалою Апгар через 1 хв після народження - 4-6 балів. «Синя асфіксія».

Стан дитини після народження зазвичай середньої тяжкості. Дитина частіше млява, фізіологічні рефлекси пригнічені. Крик короткий, малоемоційній. Шкірні покриви ціанотичні, але на тлі додаткової оксигенації швидко рожевіють. У перші години життя з'являються симптоми гіперзбудливості: тремор рук, роздратований крик, часті відрижки, порушення сну, гіперестезія.

Важка первинна асфіксія після народження має наступні прояви: пульс менше 100 уд / хв, дихання відсутнє або утруднене, шкіра бліда, м'язи атонічні. Оцінка за шкалою Апгар - 0-3 бали. «Біла асфіксія».

Якщо м'язовий тонус, спонтанна рухової активності, реакція на огляд і болюче подразнення знижені або відсутні, то стан дитини після народження розцінюється як важкий або дуже важкий. Фізіологічні рефлекси новонароджених в перші години життя не викликаються. Колір шкірного покриву блідий або блідоціанотічній і відновлюється до рожевого при активній оксигенації (частіше ШВЛ) повільно. Тони серця глухі, можлива поява систолічного шуму. Фізикальні дані над легкими варіабельні. Меконій, звичайно, йде до або під час пологів.

Діти, що народилися в асфіксії тяжкого ступеня, складають групу високого ризику по розвитку гіпоксично-ішемічної енцефалопатії або внутрішньочерепних крововиливів гіпоксичного генезу - внутршньошлуночковіх або субарахноїдальних.

Діагностика. Алгоритм антенатального діагнозу включає наступні заходи:

а) моніторинг частоти серцевих скорочень плода - брадикардія і періодичні децелерации частоти серцевих скорочень плода свідчать про гіпоксію і порушені функції міокарда;
б) ультрасонографія - виявляється зниження рухової активності, м'язового тонусу і дихальних рухів плода, тобто змінюється біофізичний профіль плода;
в) біохімічне тecтувaння - його дані свідчать про антенатальної неблагополуччя.

Алгоритм интранатального діагнозу:

моніторинг частоти серцевих скорочень;
наявність меконію в навколоплідної рідини;
визначення рН і pO2 в крові, взятої зі шкіри голівки плоду;
г) визначення рН і рСО2 в артеріальній і венозній крові з пупкових судин.

Постнатальний діагноз: відразу після народження дитини потрібно негайно оцінити дихальну активність, частоту серцевих скорочень, колір шкіри. Якщо після відділення від матері і проведення звичайних заходів (обсушування, розміщені під променистим теплом, дренажний положення, відсмоктування секрету з ротоглотки) дитина залишається в стані апное, потрібно провести тактильну стимуляцію. У разі відсутності відповіді - негайно почати проведення штучної вентиляції легенів 100% -м киснем протягом 15-30 с. Якщо після цього не відновлюється самостійне дихання або частота серцевих скорочень становить менше 100 уд / хв, слід вважати, що дитина народилася в асфіктичний стані.

Лікування. Єдиним методом ефективного лікування, який значно покращує стан дитини і зменшує наслідки гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, є адекватна серцево-легенева реанімація.

Потрібні такі матеріали:

джерела променистого тепла і кисню;
відсмоктування з манометром;
дихальний мішок, дитячі лицьові маски різних розмірів;
ларингоскоп з клинками № № 0, 1; інтубаційні трубки № № 2,5; 3; 3,5; 4;
пуповинні катетери № № 8, 10;
медикаменти: адреналіну гідрохлорид, натрію гідрокарбонат, плазморозшірювачі (5% розчин альбуміну, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгералактат), налорфин.

Техніка проведення первинної реанімації новонароджених:

1. Після народження дитини для профілактики гіпотермії необхідно помістити під джерело променистого тепла і обсушити її шкіру від амніотичної рідини. Прибрати мокрі пелюшки.
2. Голова дитини повинна бути трохи опущена, шия злегка розігнути. Медичний працівник, який проводить реанімаційні заходи, знаходиться позаду дитини. Головку новонародженого повернути набік.
3. Для забезпечення прохідності дихальних шляхів відсмоктати слиз з рота, потім з носа (при відсмоктуванні електровід-смоктувачем негативний тиск має бути не більше 100 мм рт. Ст.), Не допускати глибокого введення катетера. Тривалість відсмоктування - не більше 5-10 с. Під час процедури до обличчя дитини наблизити джерело кисню і проводити контроль за частотою серцевих скорочень (ЧСС).
4. При важкій асфіксії і глибокої аспірації меконію відсмоктати вміст ротоглотки відразу після народження голівки. Після відділення дитини від матері оглянути гортань і трахею за допомогою прямої ларингоскопії. При наявності меконію провести інтубацію трахеї за допомогою ендотрахеальної трубки, відсмоктати вміст. Почати ШBЛ.
5. Відразу після народження дитини негайно оцінити її дихальну активність; ЧСС (підрахувати за 6 c і помножити на 10); забарвлення шкірного покриву.

Якщо ЧСС менше 60 уд / хв, дихання відсутнє і колір шкіри ціанотичний, необхідно негайно почати реанімацію. Обтерти новонародженого, відсмоктати слиз з верхніх дихальних шляхів і почати масочний вентиляцію легенів за допомогою дихального мішка. Якщо ці заходи не ефективні, повторити відсмоктування слизу з верхніх дихальних шляхів і провести ендотрахеальну інтубацію, а потім непрямий масаж серця.

При ЧСС 60-100 уд / хв, якщо дихання неефективно, колір шкіри ціанотичний, слід обтерти новонародженого, відсмоктати слиз з верхніх дихальних шляхів, одночасно наблизити джерело кисню до обличчя дитини, якщо ж стан не поліпшується, почати масочний вентиляцію легенів за допомогою дихального мішка через 1 хв або ще раніше, якщо зберігається брадикардія. Почати тактильну стимуляцію (нанесення легких ударів по підошвах і розтирання спини), утримуючись від більш енергійних дій. Якщо ЧСС менше 80 уд / хв, почати непрямий масаж серця.

При ЧСС вище 100 уд / хв потрібно обтерти дитину, якщо є ціаноз шкіри - наблизити джерело кисню на-віч, при відсутності ефекту - провести тактильну стимуляцію протягом 2-3 с; якщо ЧСС знижується до менше 100 уд / хв - масковий вентиляцію за допомогою дихального мішка.

При проведенні масочний вентиляції маска повинна накривати ніс і рот новонародженого. Початковий позитивний тиск на вдиху - 30-40 см вод. ст. Контроль за тиском здійснюється манометром (при стисканні однією рукою дихального мішка об'ємом до 750 мл тиск, що створюється, не перевищує 30 см вод. Ст.). Початкові вдихи повинні бути тривалими (0,5-1 с), частота дихання поступово підвищується до 40-60 / хв.

Якщо внаслідок адекватної вентиляції стан дитини стабілізується і при цьому ЧСС більше 100 уд / хв, штучну вентиляцію можна припинити, якщо ж, незважаючи на енергійні зусилля, зберігається брадикардія, слід почати оротрахеальной интубацию.

Непрямий масаж серця проводять двома руками, розмістивши великі пальці на грудині трохи нижче лінії, що з'єднує соски, обхопивши іншими пальцями грудну клітку. При проведення непрямого масажу серця уникати компресії мечоподібного відростка, грудина повинна опускатися на глибину 1,5-2 см з частотою 90 / хв. Якщо, незважаючи на вентиляцію легенів 100% -м киснем і непрямий масаж серця, зберігається брадикардія менше 80 уд / хв, необхідно провести катетеризацію пупкової вени і почати медикаментозну реанімацію в такій послідовності:

1) якщо стан не поліпшується - внутрішньовенно швидко ввести адреналіну гідрохлориду 1:10 000 дозою 0,1 мл / кг (0,1% розчин препарату розводять у фізіологічному розчині натрію хлориду). Альтернативою може бути ендотрахеальної введення адреналіну гідрохлориду 1:10 000 дозою 0,1-0,3 мл / кг, додатково в шприці розбавляють фізіологічним розчином натрію хлориду в співвідношенні 1: 1;
2) якщо ж зберігається брадикардія менше 80 уд / хв, використовується 5% розчин альбуміну (плазма, розчин Рінгералактат) дозою до 10 мл / кг внутрішньовенно повільно протягом 10 хв;
3) натріюгідрокарбонату 4,2% -й розчин дозою 4 мл / кг внутрішньовенно повільно зі швидкістю 2 мл / (кгмін), на тлі ефективної вентиляції;
4) якщо стан не поліпшується, повторити введення адреналіну гідрохлориду 1:10 000 дозою 0,1-0,2 мл / кг. При проведенні медикаментозної реанімації необхідно контролювати адекватність масажу серця, положення інтубаційної трубки в трахеї, надходження в дихальний мішок 100% -го кисню, надійність з'єднання кисневих шлангів, адекватність тиску при вентиляції легенів.

Новонароджений може перебувати в стані наркотичної депресії, тоді необхідні пролонгована вентиляція легенів; введення 0,05% -го розчину налорфина дозою 0,2-0,5 мл внутрішньовенно. Препарат можна вводити повторно через двохвилинні інтервали, але загальна доза не повинна перевищувати 1,6 мл.

Якщо реанімаційні заходи не призводять до появи спонтанного стійкого дихання протягом 30 хв, прогноз завжди поганий з важкої неврологічного ураження. Тому виправдано припинення реанімаційних заходів після 30 хв, якщо немає спонтанного дихання (за умови, що дитині надавалася можливість його продемонструвати) і зберігається брадикардія.

Новонароджені, які перенесли асфіксію, потребують нагляду і постреанимационной стабілізації в палаті інтенсивної терапії не менше 24 годин.

Головними принципами лікування в постреанімаційні періоді є: обмеження рідини на 30-40% від фізіологічної потреби; підтримки адекватної перфузії і артеріального тиску, лікування судом, забезпечення адекватної оксигенації (на тлі моніторування рівня газів крові та кислотно-лужного стану); корекція гіпоглікемії (моніторування рівня цукру в сироватці крові); профілактика і лікування геморагічних ускладнень.

Можливі ускладнення перенесеної асфіксії:

1) ЦНС: гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, набряк мозку, неонатальні судоми, внутрішньочерепний крововилив (внутрижелудочковой, субарахноїдальні), що найбільш характерно для недоношених дітей, синдром порушеного секреції антидіуретичного гормону;
2) дихальна система: легенева гіпертензія, пошкодження сурфактантної системи, аспірація меконію, легенева кровотеча;
3) видільна система: протеїнурія, гематурія, олигоурия, гостра ниркова недостатність;
4) серцево-судинна система: недостатність тристулкового клапана, некроз міокарда, гіпотензія, лівошлуночкова дисфункція, синусова брадикардія, ригідний серцевий ритм, шок;
5) мeтaбoлiчнi порушення: метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіперкаліємія;
6) травна система: некротизуючий ентероколіт, печінкова дисфункція, шлункова або кишкова кровотеча, знижена толерантність до ентерального навантаження;
7) система крові: тромбоцитопенія, ДВС-синдром, поліцитемія.

Профілактика. Для запобігання інтранатально асфіксії слід:

своєчасно визначати фактори ризику розвитку асфіксії;
адекватно вести вагітних з групи високого ризику;
вчасно діагностувати і лікувати внутрішньоутробну гіпоксію плода;
проводити моніторинг стану плода під час пологів. здійснювати адекватне ведення пологів

Прогноз. Летальність при асфіксії тяжкого ступеня. за даними катамнестичних дослідження. досягає 10-20%. частота віддалених психоневрологічних ускладнень теж велика. Тому реанімаційні заходи припиняють через 15-20 хв при відсутності самостійного дихання і наявності стійкою брадикардії. Віддалений прогноз при гострій інтранатально асфіксії краще, ніж при асфіксії новонародженого. розвилася на тлі хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.