Історія хвороби

Висновок: Яйця глистів не виявлені.

Висновок: без патологій.

Висновок: зміщення структур мозку не виявлено.

7.R-грама лівого плеча від 4.03.02.

Висновок: перелом шийки плеча зі зміщенням.

8. Консультація окуліста від 5.03.02.

Висновок: очне дно без патологій.

Клінічний діагноз та його обгрунтування.

Струс головного мозку. Забита рана тім'яної області. Множинні синці обличчя і тулуба. Перелом шийки плечової кістки.

Діагноз встановлено на підставі:

Скарги хворого на головний біль, запаморочення, нудоту, слабкість, блювоту, болі в лівій верхній кінцівці.

Неврологічний статус: визначається двосторонній дрібно розмашистий, горизонтальний ністагм; реакція зіниць на світло Д = S; пряма, содружественная; реакція на акомодацію і конвергенцію в нормі, нормальні фізіологічні рефлекси; патологічні рефлекси не встановлені; тону м'язів в нормі.

Місцевий статус: при огляді виявлено рана пористого будови довжиною 3 см, покрита скоринкою, що розташовується з тім'яної області; множинні синці на обличчі і на тулуб, різка болючість при пальпації лівого плеча (в області плечового суглоба).

Даних лабораторних дослідження: на ехо-ЕГ- зміщення структур головного мозку не виявлено; на R- грамі лівого плеча перелом шийки лівого плеча зі зміщенням; консультація окуліста - очне дно без патології.

Rp. Sol. Glucosae 5% 200ml

D.S. по 200 мл в / в (краплинно).

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 1% -1ml

D.t.d. N 10 in amp.

Rp. sol. Pyracetami 20% -5ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. по 10 мл 2 рази на день в / в.

Показана іммобілізація лівої верхньої кінцівки. Даних за хірургічним втручанням немає.

Розміщено на Allbest.ru