Історія хвороби по гінекології - студопедія

Болі (характер, локалізація)

Зміна менструальної функції

Білі, аномалії статевого почуття, розлади функції сусідніх органів.

Порушення репродукції: безпліддя, невиношування.

Початок захворювання, перші його ознаки, передбачувані причини, що призвели до захворювання (пологи, аборти, охолодження, оперативне втручання, екстрагенітальні захворювання, зв'язок з виробничими нервово-психічними потрясіннями і ін.).

Супутні явища (температура, головний біль, озноб).

Лікування до надходження в клініку.

Спадковість, перенесені захворювання, перенесені гінекологічні захворювання. Методи лікування, результат захворювань.

Менархе, встановилися через скільки місяців, років. Тривалість, інтенсивність, ритмічність, хворобливість (коли). Зміна менструальної функції з початком статевого життя (які), після пологів, абортів (які).

Початок статевого життя, шлюб за рахунком. Статеве життя нормальна або з відхиленнями, коїтус (болючий, безболісний), контрацепція. Здоров'я чоловіка (фертильність, венеричні захворювання).

На якому році статевого життя - перша вагітність. Всього вагітностей, пологів, абортів, ускладнення пологів, абортів, викиднів. При порушенні дітородної функції - тривалість безпліддя, його первинний або вторинний характер, зв'язок з перенесеними гінекологічними захворюваннями та іншими. Які методи контрацепції використовувала, як довго.

ФУНКЦІЯ СУСІДНІХ ОРГАНІВ:

Зв'язок з даним захворюванням.

Загальний стан (задовільний, немає).

Шкірні покриви, слизові.

Молочні залози, виділення із сосків.

Периферійні лімфовузли, доступні пальпації.

Легкі (дихання, хрипи).

Серце (тони, ритмічність).

Пульс - кількість ударів в хвилину.

Живіт при пальпації.

Печінка (збільшена, не збільшена).

Симптом Пастернацького (негативний, позитивний, де).

Сечовипускання (вільне, болюче, часте).

Зовнішні статеві органи розвинені правильно.

Оволосіння за жіночим, чоловічим типом.

Статева щілина (зяє, зімкнута). Статеві губи (тріщини, садна, кондиломи). Бартолінової залози (збільшені чи ні).

Слизова передодня піхви (гіперемія, ціаноз. Блідість, виразки).

В дзеркалах: слизова піхви і шийки матки (забарвлення).

Зовнішній зів (форма, «феномен» зіниці).

Ерозія, поліп, пухлина та ін.

Виділення (слизові, кров'янисті, гнійні, помірні, рясні).

Піхву (вузьке, вільний), вагінальні склепіння (глибина, симетричність, випинання, згладжування, ущільнення).

Шийка матки (конічна, циліндрична, величина, щільність).

Уретра (м'яка, безболісна, ущільнена).

Бімануальногодослідження ТІЛА МАТКИ:

Положення, величина, рухливість, болючість, консистенція, смещаемость.

Придатки (зліва, справа), величина, консистенція, поверхня, болючість, рухливість, інфільтрація навколишніх тканин.

Параметрий (інфільтрація, розм'якшення).

Ректальне, ректо-вагінальне, ректо-абдомінальне дослідження (дані).

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Дані бактеріоскопії, культурального дослідження.

Біохімічні методи дослідження крові.

Ендоскопічні методи, УЗД і т.д.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ:

З урахуванням скарг, анамнезу захворювання, життя, даних об'єктивного і додаткового обстеження.

ПЛАН ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

Диференціальний діагноз (з трьома гінекологічними або хірургічними захворюваннями, подібними по клініці).

Лікування хворий (в разі хірургічного лікування - докладний опис ходу операції).

Реабілітація (наступний амбулаторний етап ведення даної хворої).

Прогноз (для менструальної, статевої і дітородної функцій, працездатності і життя).