Істміко-цервікальна недостатність - причини, симптоми, діагностика та лікування
Істміко-цервікальна недостатність
Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) - патологія вагітності, що розвивається внаслідок ослаблення м'язового кільця, розташованого в зоні внутрішнього зіву і нездатного утримати плід і його оболонки. В акушерстві такий стан зустрічається у кожної десятої пацієнтки, зазвичай виникає у другому триместрі, рідше діагностується після 28 тижнів вагітності. Небезпека ІЦН полягає у відсутності ранньої симптоматики при тому, що дане патологічний стан може приводити до загибелі плоду на пізніх термінах або настання передчасних пологів. Якщо у жінки спостерігається звичне невиношування вагітності, приблизно в чверті клінічних випадків причиною такого стану є ІЦН.
При ІЦН спостерігається зниження м'язового тонусу з області внутрішнього зіву, що призводить до його поступового розкриття. В результаті частина плодових оболонок опускається в просвіт шийки матки. На даному етапі істміко-цервікальна недостатність являє реальну загрозу для дитини, так як навіть незначна навантаження або активні рухи можуть викликати порушення цілісності плодового міхура, наступні передчасні пологи або загибель плода. Крім цього, при ІЦН можливе занесення інфекції до плоду, оскільки в статевих шляхах завжди присутня певна мікрофлора.
Причини ІЦН
Етіологія ІЦН полягає в зниженні тонусу м'язових волокон, які формують матковий сфінктер. Його основна роль - підтримання шийки матки в закритому стані аж до настання пологової діяльності. При ІЦН даний механізм порушується, що призводить до передчасного розкриття цервікального каналу. Найчастіше причиною ІЦН стають травматичні ушкодження шийки матки в анамнезі. Імовірність розвитку ІЦН підвищується у жінок, які перенесли пізні аборти, розриви, оперативні роди (накладання акушерських щипців).
Істміко-цервікальна недостатність часто виникає після плодоразрушающіх операцій. пологів в тазовому передлежанні і хірургічних втручань на шийці матки. Всі ці чинники обумовлюють травматизацію цервікса і можливе порушення розташування м'язових волокон відносно один одного, що в результаті сприяє їх неспроможності. Також причиною ІЦН можуть стати вроджені аномалії, пов'язані з неправильним будовою органів репродуктивної системи вагітної жінки. Досить рідко зустрічається вроджена ІЦН, визначити яку можна навіть при відсутності зачаття - в подібному випадку в момент овуляції буде відзначатися розкриття шийного каналу більш ніж на 0,8 см.
Істміко-цервікальна недостатність нерідко спостерігається на тлі гіперандрогенії - підвищеного вмісту чоловічих статевих гормонів в крові пацієнтки. Збільшення ймовірності розвитку патології відзначається при поєднанні цієї проблеми з дефіцитом продукції прогестерону. Обтяжливим фактором при ІЦН є багатоплідність. Поряд з підвищеним тиском на шийку матки в подібних випадках часто виявляється збільшення продукції гормону релаксину. З цієї ж причини істміко-цервікальна недостатність іноді діагностується у пацієнток, яким проводилася індукція овуляції гонадотропінами. Імовірність розвитку даної патології підвищується при наявності великого плода, багатоводдя. присутності у пацієнтки шкідливих звичок, виконанні важкої фізичної роботи в період виношування.
Класифікація ІЦН
З урахуванням етіології можна виділити два види ІЦН:
- Травматична. Діагностується у пацієнток, в анамнезі яких присутні операції і інвазивні маніпуляції на цервікальному каналі, які потягли за собою утворення рубця. Останній складається з сполучнотканинних елементів, які не витримують підвищення навантаження при тиску плоду на шийку матки. З цієї ж причини можлива травматична істміко-цервікальна недостатність у жінок з розривами в анамнезі. ІЦН даного виду проявляється переважно в 2-3 триместрі, коли вага вагітної матки стрімко підвищується.
- Функціональна. Зазвичай така істміко-цервікальна недостатність провокується розладом гормонального фону, викликається гиперандрогенией або недостатньою продукцією прогестерону. Дана форма нерідко виникає після 11 тижнів ембріогенезу, що обумовлено початком функціонування залоз внутрішньої секреції у плода. Ендокринні органи дитини продукують андрогени, які в сукупності з речовинами, синтезуються в організмі жінки, призводять до ослаблення м'язового тонусу і передчасного відкриття шийного каналу.
Симптоми ІЦН
Клінічно істміко-цервікальна недостатність, як правило, ніяк не проявляється. При наявності симптомів ознаки патології залежать від терміну, на якому виникли зміни. У першому триместрі про ІЦН може свідчити кровомазання, що не супроводжується болем, в рідкісних випадках поєднується з незначним дискомфортом. На пізніх етапах (після 18-20 тижнів ембріогенезу) ІЦН призводить до загибелі плоду і, відповідно, викидня. Виникає кровомазання, можливий дискомфорт в попереку, животі.
Особливість ІЦН полягає в тому, що навіть при своєчасному відвідуванні акушера-гінеколога через відсутність явної симптоматики виявити патологічні зміни непросто. Обумовлено це тим, що рутинно в ході кожної консультації об'єктивний гінекологічний огляд не здійснюється, щоб зменшити ймовірність занесення патогенної мікрофлори. Однак навіть в ході гінекологічного дослідження запідозрити прояви ІЦН вдається не завжди. Приводом для проведення інструментальної діагностики може послужити надмірне розм'якшення або зменшення довжини шийки. Саме ці симптоми часто вказують на почалася істміко-цервікальної недостатність.
Діагностика ІЦН
УЗ-сканування - самий інформативний метод у виявленні ІЦН. Ознакою патології є вкорочення шийки матки. У нормі цей показник варіює і залежить від етапу ембріогенезу: до 6 місяців вагітності він становить 3,5-4,5 см, на пізніх термінах - 3-3,5 см. При ІЦН зазначені параметри змінюються в меншу сторону. Про загрозу переривання або передчасної появи дитини на світ свідчить вкорочення каналу до 25 мм.
V-подібне відкриття шийки - характерна ознака ІЦН, який спостерігається як у народжували, так і у родили пацієнток. Виявити такий симптом вдається при проведенні ультразвукового моніторингу. Іноді для підтвердження діагнозу під час сканування виконується проба з підвищенням навантаження - хвору просять покашляти або трохи тиснуть на дно маткової порожнини. У народжували пацієнток істміко-цервікальна недостатність іноді супроводжується збільшенням просвіту шийки на всьому протязі. Якщо жінка відноситься до групи ризику або має непрямі ознаки ІЦН, проводити моніторинг слід двічі на місяць.
Лікування ІЦН
При ІЦН показаний повний спокій. Важливо захистити вагітну жінку від негативних факторів: стресів, шкідливих умов праці, інтенсивних фізичних навантажень. Питання про умови подальшого ведення вагітності вирішує акушер-гінеколог з урахуванням стану пацієнтки та вираженості патологічних змін. Консервативна допомогу при ІЦН передбачає установку в піхву кільця Мейєра, яке зменшує тиск плоду на шийку матки. Процедуру рекомендується проводити в період ембріогенезу 28 тижнів і більше при незначному відкритті зіва.
Хірургічне втручання при ІЦН дозволяє з великою ймовірністю доносити немовляти до потрібного терміну. Маніпуляція передбачає накладення на шийку шва, що попереджає її передчасне відкриття. Операція здійснюється під наркозом, для її виконання необхідні наступні умови: ознаки цілісності плодових оболонок і життєдіяльності плода, термін вагітності до 28 тижнів, відсутність патологічних виділень і інфекційних процесів з боку статевих органів. Шви і пессарий при ІЦН видаляють після досягнення періоду ембріогенезу 37 тижнів, а також в разі настання пологів, розкриття плодового міхура, формування свища або виникнення кровомазання.
В ході консервативної терапії і в післяопераційному періоді пацієнткам з істміко-цервікальної недостатністю призначаються антибактеріальні препарати, що дозволяють попередити розвиток інфекції. Також показано використання спазмолітиків, при гіпертонусі матки - токолитики. При функціональній формі ІЦН додатково можуть застосовуватися гормональні засоби. Розродження можливо через природні статеві шляхи.
Прогноз і профілактика ІЦН
При ІЦН жінка може доносити малюка до передбачуваної дати пологів. Через слабкий м'язового сфінктера збільшується ризик стрімких пологів. при наявності ймовірності розвитку даного стану вагітних госпіталізують в акушерське відділення. Профілактика ІЦН передбачає своєчасне обстеження та лікування виявлених захворювань (особливо гормональних) ще на етапі планування зачаття. Після запліднення пацієнтка повинна нормалізувати режим праці і відпочинку. Важливо виключити стресові фактори, важку роботу. Фахівцям слід уважно стежити за станом жінки і як можна раніше визначити, чи входить вона до групи ризику по розвитку ІЦН.