Ішемічна хвороба серця (сучасні аспекти клініки, діагностики, лікування, профілактики,

Перш ніж перейти до питань експертизи тимчасової непрацездатності у хворих на ІХС необхідно розглянути основні поняття: працездатність, непрацездатність, прогноз.

Здатність до праці (працездатність) - це можливість здійснювати трудову діяльність відповідно до вимог до змісту, обсягу, якості та умов виконуваної роботи.

Поняття працездатність включає в себе:

Важливим аспектом оцінки працездатності є характеристика умов праці у хворого ІХС. Умови праці - це сукупність факторів трудового процесу і виробничого середовища, в яких здійснюється діяльність людини. Оцінюючи виробничий процес необхідно з'ясувати, чи пов'язана робота хворого ІХС з шкідливими виробничими факторами. Шкідливі виробничі фактори, характеризуються тим, що при впливі на людину відбувається тимчасове або стійке зниження працездатності, підвищується частота соматичних і інфекційних захворювань, розвиваються професійних захворювань. Шкідливими виробничими факторами можуть бути: фізичні (температура, вологість, електромагнітні поля, іонізуюче випромінювання, шум, вібрація, освітлення, мікроклімат), хімічні, біологічні, психо-емоційні і т.д. Велике значення надається стану серцево-судинної системи при виконанні роботи, пов'язаної з фізичним навантаженням або вагою трудового процесу.

Важкість праці характеризується фізичної динамічним навантаженням, масою піднімається і переміщуваного вантажу, загальним числом стереотипних рухів, величиною статичного навантаження, формою робочої пози, ступенем нахилу корпусу, переміщенням в просторі. Напруженість праці характеризується навантаженням на центральну нервову систему, органи чуття, емоційну сферу (інтелектуальні, сенсорні, емоційні навантаження, ступінь монотонності і режим роботи). Виходячи з гігієнічних критеріїв виділяють 4 класу умов праці: оптимальні (1 клас), допустимі (2 клас), шкідливі (3 клас), небезпечні (4 клас).

Допустимі умови - характеризується рівнями середовища і трудового процесу, які не перевищують встановлених гігієнічних нормативів. Можливість зміни функціонального стану організму відновлюється під час регламентованого відпочинку або до початку наступної зміни, при цьому немає несприятливої ​​дії в найближчому і віддаленому періоді на стан здоров'я. Це весовщіци, пакувальники, швейники, працівники радіоелектронної промисловості, агрономи, лікарі (НЕ хірургічних спеціальностей), медсестри, санітарки, працівники зв'язку та сфери обслуговування, водії легкових автомобілів.

Шкідливі умови праці характеризуються наявністю шкідливих виробничих факторів, що перевищують гігієнічні нормативи і здатні чинити несприятливий вплив на організм працюючого. Їх поділяють на 4 класи (3.1, 3.2, 3.3, 3.4).

Клас 3.1 характеризується помірним фізичним навантаженням (слюсаря, наладчики, настроювачі, верстатники, буровики, водії автомобілів, лікарі хірургічних спеціальностей стаціонарів, текстильники, залізничники, продавці продтоварів, водники, апаратники, металурги-доменщики, працівники хімзаводів).

Клас 3.2 характеризується важким фізичним навантаженням (будівельники, помічники буровиків, прохідники основна маса сільськогосподарських робітників, доярки овочівники, деревообробники, ливарники).

Клас 3.3 характеризується особливо важким фізичним навантаженням (гірники, вальник лісу, бетонщики, муляри, землекопи, вантажники немеханизированного праці).

Небезпечні умови характеризуються рівнем виробничих чинників, вплив яких протягом робочої зміни створює загрозу для життя, високий ризик розвитку гострих професійних уражень. Робота в небезпечних умовах можливо лише при ліквідації наслідків аварій і стихійних лих при наявності захисних пристосувань.

Тимчасова непрацездатність - це такий стан, коли порушення функцій організму, викликане захворюванням, носить тимчасовий і оборотний характер. Після проведеного комплексу лікувальних заходів хворий може повернутися до виконання звичної роботи. Оцінкою тимчасової непрацездатності займається експертиза тимчасової непрацездатності (ЕВН).

Основними критеріями між стійкою і тимчасовою непрацездатністю у хворих на ІХС є клінічний і трудовий прогноз. Клінічний прогноз (ргоgnosis - передбачення) - це лікарське передбачення подальшого перебігу і наслідків захворювання щодо життя і здоров'я на підставі діагнозу, оцінки загального стану, можливих результатів лікування і статистичних даних, що дають підставу судити про ймовірність прогресування. Тому клінічний прогноз хворих на ІХС залежить від тяжкості захворювання, вираженості і оборотності порушених функцій органів кровообігу, стабільного перебігу, розвитку ускладнень, супутніх захворювань, віку, факторів ризику, шкідливих звичок, адекватності відповіді на проведене лікування, толерантності до фізичного навантаження, стану коронарного русла. Оцінюючи сукупність цих факторів, можна судити про подальший перебіг захворювання.

Клінічний прогноз може бути сприятливим, сумнівним (невизначеним), несприятливим. Сприятливий прогноз - це ймовірність того, що порушення функцій у хворих на ІХС є незворотнім статистично незначуще (менше 5%). Буває при незначних і помірних порушеннях функції органів серцево-судинної системи (стабільна стенокардія напруги 1 або 2 ФК), без ускладнень і супутніх захворювань, з мінімальною поразкою коронарних артерій, при стабільній центральній гемодинаміці і толерантності до фізичного навантаження відповідає вимогам звичної роботи (оптимальні і допустимі умови праці).

Сумнівний прогноз можливий в силу різних причин (індивідуальні особливості, атиповий перебіг, що рідко зустрічаються супутні захворювання), коли визначити подальший прогноз захворювання складно у зв'язку з невизначеністю.

Несприятливий прогноз - це ймовірність того, що досягнення стабілізації захворювання мала (менше 5%). Такий прогноз визначається у хворих на ІХС в разі повторного інфаркту міокарда; стенокардії рефракторной до медикаментозної терапії; позитивній пробі з фізичним навантаженням після гострого інфаркту міокарда; застійної СН; звуженні діаметру основного стовбура лівої коронарної артерії більш ніж на 70%; трехсосудістом ураження; множинних стенозів в проксимальних відділах коронарних артерій; зниження скорочувальної здатності міокарда (ФВ <40%); низкой толерантности к физической нагрузке - максимальное потребление кислорода (МПК) менее 14,1 мл/кг/минуту, что соответствует III ФК по NYHA (тест с 6-ти минутной ходьбой менее 300 метров); выраженных нарушений ритма и проводимости (пароксизмальные желудочковые и наджелудочковых тахикардии, желудочковая экстрасистолия 3 - 5 ФК по Лауну, атриовентрикулярные блокады 2 и 3 степени, трехпучковые блокады, синдром слабости синусового узла), которые сопровождаются нарушениями центральной гемодинамики и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса; тяжелых сопутствующих заболеваний, сахарного диабета, артериальной гипертензии и т.д.

Питання працездатності в даному випадку буде вирішуватися МСЕ в залежності від мотивації до праці, можливості роботодавця створити умови для продовження трудової діяльності хворого (раціонального працевлаштування, спеціально створених умов праці, особливий режим роботи з можливістю виконувати роботу в домашніх умовах).

Трудовий прогноз буде сприятливим у хворих на ІХС з незначними та помірними порушеннями функції органів кровообігу, коли передбачається, що хворий повернеться до звичної роботи в оптимальних і допустимих умовах праці після стабілізації захворювання.
Несприятливий трудової прогноз визначаться, коли ймовірність повернення до звичної роботи або будь-якої роботи взагалі, статистично незначущі (менше 5%), буває при абсолютних протипоказаннях для заняття звичної трудовою діяльністю і фізичною неможливістю впоратися з вимогами пред'являються трудовим процесом (при низькій толерантності до фізичного навантаженні).

Сумнівним прогноз буває у випадках, коли немає достатніх даних судити про те, як буде проходити відновлення працездатності та ймовірність того, що хворий повернеться до звичної роботи невизначена (50%). При сумнівному прогнозі приймається рішення про визнання хворого непрацездатним для лікування, динамічного спостереження, додаткового обстеження серцево-судинної системи протягом 4 місяців з подальшим направленням на МСЕ.

При несприятливому трудовому або клінічному прогнозі хворого необхідно направити на МСЕ, незалежно від термінів протягом перших 4 місяців тимчасового звільнення від роботи. У разі сприятливого клінічного і трудового прогнозу звільнення від роботи може бути до 10 місяців, а при реконструктивних операціях на серці і коронарних артеріях до 12 місяців. При перевищенні цих термінів хворого необхідно направити на МСЕ для вирішення питання про стійкої втрати працездатності або раціонального працевлаштування.

На першому етапі ЕВН проводиться, при наявності ліцензії на даний вид діяльності, лікуючим лікарем, який працює в медичній організації (незалежно від відомчої належності та форми власності) або лікарем, який займається приватною практикою. Лікуючий лікар виявляє у хворого ІХС ознаки тимчасової непрацездатності на підставі оцінки стану його здоров'я, виявлення порушених функцій організму, а також за даними характеру і умов виконуваної ним роботи.

В ході ЕВН лікуючий лікар визначає наявність порушених функцій серцево-судинної системи, які за своїм характером або ступеня вираженості виключає можливість продовження трудової діяльності; а також необхідність проведення пацієнту такого лікування, яке несумісне з одночасним виконанням звичної роботи. Після обстеження хворого лікуючий лікар формулює попередній діагноз, призначає необхідні обстеження, консультації, комплекс лікувально-оздоровчих заходів і при необхідності звільняє хворого від роботи на період лікування.

Лікуючий лікар має право одноосібно звільняти від роботи на строк до 30 днів, продовжуючи одноразово листок непрацездатності до 10 днів. Якщо хворий лікуватися в стаціонарі, то лікуючий лікар може видавати одноосібно і одноразово листок непрацездатності за весь період перебування в стаціонарі, але не більше ніж на 30 днів. Якщо хворий потребує тривалого звільнення від роботи (понад 30 днів), то ЕВН здійснює лікарська комісія лікувального закладу.

За порушення встановленого порядку видачі листків непрацездатності медичні організації, медичні працівники несуть відповідальність відповідно до законодавства РФ.