Інтубація новонароджених трубна техніка інтубації трахеї

Показання для трубної інтубації новонародженого

Аспірація меконію або крові.
Діафрагмальнагрижа і дефекти передньої черевної стінки.
Водянка плода (Hydrops fetalis).

В залежності від ситуації:

недоношених <26 недель гестации следует интубировать быстро, до развития дыхательной недостаточности, с последующим немедленным введением сурфактанта.
недоношених <27 недель гестации — в зависимости от клинического статуса.
Недоношених> 29 тижнів гестації в сумнівних випадках краще раніше заінтубіровать з подальшою ранньої екстубація (небезпека розвитку ПФК!).
Накопичення С02> 60 мм рт. ст. (Арт / кап) на тлі вентиляції маскою або СРАР.
Шок будь-якої етіології (інфекційний, гіповолемічний і т.д.).

Увага. через інтубаційну трубку з адаптером можна вводити сурфактант (іноді введення необхідно і у доношених дітей) та інші препарати. Адаптер лише незначно збільшує опір трубки, перш за все, при трубках малого розміру (<2,5).

Практичні рекомендації для трубної інтубації новонародженого

За допомогою маски або фарингеальной ІТ вентилюється до досягнення задовільною сатурації. При закритті рота і другого носового ходу останній варіант не відрізняється від вентиляції маскою.

Виняток. недоношених <26 недель гестации имеет смысл интубировать немедленно, в первые 30 сек после рождения.

Провести ретельну аспірацію з порожнини рота і шлунка.

Седация (приклад) для інтубації після надання першої допомоги:

Пропофол в разовій дозі 0,5-1 мг / кг (також і в пологовому залі, при наявності доступу) або
Тіопентал в разовій дозі 3 мг / кг.
Мідазолам в разовій дозі 0,1 мг / кг.

Обережно. у пацієнтів групи ризику (наприклад, недоношених) можуть розвинутися судоми.

Увага. при інтубації в пологовому залі безпосередньо після народження, зважаючи на небезпеку розвитку артеріальної гіпотонії слід по можливості відмовитися від седації!

По можливості назотрахеальная інтубація (для кращої фіксації ІТ).
Кінчик ІТ змастити ксілокаіновим гелем і обережно провести через отвір носового ходу (без зусилля!).
Допускається використання ІТ меншого розміру для бужирования носового ходу, можна також скористатися маленьким санаційною катетером в якості провідника.
Інтубація через рот в ускладнених випадках (пошкодження над-, під- і власне глоточного простору). У цих випадках виправдане використання провідника з м'яким наконечником. Обережно. провідник не повинен зрушуватися!
Правильно вкласти дитину: голова по середньої лінії в положенні помірного розгинання (положення «принюхування»).
Ларингоскоп завжди в лівій руці. Руки не змінювати!
Введіть клинок через правий кут рота, одночасно усуваючи з посади мову вліво.
Кінчиком клинка або підніміть надгортанник, або заведіть його (клинок) в складку над надгортанником. Шляхом тракції рукоятки ларингоскопа вгору підніміть надгортанник до моменту візуалізації голосових складок.
Для виведення гортані рух клинка тільки у напрямку рукоятки! Не користуватися ларингоскопом як важіль! (Обережно пошкодження зубної пластини!).
Скористайтеся затискачем Магилл для закладу ІТ в трахею.
Для поліпшення візуалізації входу в гортань натисніть мізинцем лівої руки на гортань зовні (прийом Селлика).
Заведіть ІТ за голосові зв'язки до зникнення чорної мітки.

Порада. якщо трубка не проходить за складки, часто допомагають легкі обертальні рухи самої трубки (можуть допомогти щипці Магилл). Можна також зафіксувати трубку біля входу в гортань (за допомогою щипців Магилл або без них), а потім злегка зігнути голову дитини вперед до грудей.

У момент вилучення ларингоскопа завжди притримуйте трубку двома пальцями у кінчика носа. Виміряйте і зареєструйте відстань (в сантиметрах) у крила носа, відзначте це місце на трубці.

Проведіть аускультацію дихання (при ручному або апаратної ШВЛ - остання більш «контрольована»!). Чи проводяться дихальні шуми однаково з двох сторін? Обов'язкова аускультація області шлунка (неправильне положення трубки?)!

Зафіксуйте трубку пластиром (спочатку шкіру, потім трубку при необхідності знежирте, краще октінісепт - менше роздратування шкіри).

Обережно. уникайте тертя з зусиллям!

Рентген-контроль у відділенні: кінчик трубки на рівні Th2 (другий грудної хребець, між медіальними кінцями ключиць).

Ускладнення при трубної інтубації новонародженого

Занадто тривала санація.

Брадикардія або значне падіння сатурації: перервати спробу інтубації, інтубаційну трубку злегка підтягти назад і вентилювати 100% киснем, закрив другу носовий отвір і рот, через фарингеальной стоїть трубку.

Занадто багато уваги приділяється процедурі інтубації і занадто мало дитині (постійно контролювати ЧСС і колір шкірних покривів).

Трубка заведена занадто глибоко (заінтубірован правий головний бронх, вентилюється одна легеня).

Помилкова інтубація стравоходу:

Роздутий живіт.
Дитина не рожевіє.
Брадикардія.
Відсутність дихальних шумів над легкими, чутні вдування над областю шлунка.
Немає рухів грудної клітини незважаючи на достатній тиск.
У сумнівних випадках краще екстубіровать або візуалізувати гортань і перевірити стан трубки, ніж вентилювати через інтубаційну трубку в помилковому положенні !!
Якщо є опція контролю капнограф: не визначається etCO2.

Поради з техніки при важкій інтубації

Проведіть шлунковий зонд через ніс, потім проведіть по ньому заздалегідь нанизану інтубаційну трубку.
Скористайтеся интубационной трубкою з холодильника (твердіше).
При синдромі П'єра-Робена витягніть язик за допомогою затиску і утримуйте його (поліпшить огляд).
У випадках об'ємних утворень в області глотки і гортані можна скористатися модифікованим металевим катетером ( «рятувальник») або, якщо є досвід, застосувати ларингеальну маску.
При синдромі П'єра-Робена і пухлинах в області шиї може бути дуже корисний ендоскоп (якщо такий є).
У випадках інтубації трубкою 2,5 адаптер для сурфактанта збільшує опір незначно.
Положення трубки при оральної інтубації: довжина трубки до кута рота = 6 см + маса тіла (кг), при масі тіла <800 г: общая длина 5—5,5 см.

екстубація

Стабільний стан дитини при санації ІТ.
Можливість зменшення: PIP або MAP. Осциляцій при високочастотної ШВЛ. частоти дихання <25. При Fi02 0,3 большую часть времени. Количество трахеального секрета небольшое или может откашливаться.
У випадках сумнівів краще ризикнути екстубіровать і потім реінтубіровать. Мета - максимально скоротити тривалість інтубації.

Газовий склад крові (КОС) до екстубаціі.
Екстубація за 1/2 години до наступного прийому дитиною їжі.
Шлунок і ІТ добре отсаніровать (бактеріологічне дослідження виділень з трахеї).
Екстубацію завжди проводити з роздуванням легенів респіратором (роздування на вдиху) (можливий попередній переклад на IMV на кілька хвилин).
Після екстубаціі - ретельне спостереження, в більшості випадків показано проведення фарінгеального або назального СРАР (є дані, що свідчать про зниження частоти реінтубацій).

Увага. не залишайте заінтубірованного дитини на СРАР, в залежності від розміру ІТ це дуже велике навантаження на дитину (ніколи з ІТ діаметром 2,0!).

Ознаки обструкції: Дихальні шуми відсутні, або чути погано, або вислуховуються тільки з одного боку. Зростання рс02, падіння р02. Але при вентильному механізмі: підйом рСO2 і рО2 Відсутня, перш за все, експіраторний потік. При обструкції ІТ в графіку потоку на «Stephanie» будуть спостерігатися розриви. Відсутність переважно експіраторной частини свідчить про часткову обтурації просвіту трубки (вона буде прохідна в фазу вдиху). Однак, якщо через ІТ немає видиху - це значить, що існує або масивна експіраторная витік повз трубки (рідко), або інтубаційна трубка розташовується поза трахеї. Важливо. диференційний діагноз: пневмоторакс!
При витоку> 50-60% рекомендується використовувати ендотрахеальну трубку більшого розміру.
Поміняти положення трубки з оротрахеальной на назотрахеальной.

Перш за все, проведіть санацію трахеї і шлунка. Увага. при відсутності ефекту видаліть ІТ з перебувають в ній санаційною катетером і включеною системою вакуум аспірації. Найчастіше тільки так можливо видалити розташовану глибше слизову пробку!
Проведіть вентиляцію маскою.
Якщо попередня ІТ пошкоджена, або занадто коротка або тонка. нову трубку слід завести через інше носовий отвір, захопити затискачем Магилл і тільки після цього видалити стару трубку і провести через голосові складки нову. Порада. переінтубація може бути полегшена за рахунок розташованого в интубационной трубці шлункового зонда: шлунковий зонд слід завести в ІТ (кінчик зонда в трахеї), стару трубку негайно видалити і ввести нову в трахею по зонду під контролем зору (ларингоскоп).
Седация: мідазолам, тіопентал або пропофол.