Інфекційний ендокардит - симптоми і лікування

Інфекційний ендокардит - запалення ендокарда інфекційної етіології, викликане проникненням і подальшим розвитком збудника з його локалізацією на клапанних структурах, ендокардит, ендотелії в області прилеглих до серця магістральних судин. Патологічний процес, як правило, супроводжується бактеріємією і поразкою різних органів і систем організму.

Етіологія інфекційного ендокардиту

Інфекційний ендокардит (ІЕ) - поліетіологічне захворювання, його потенційними збудниками можуть служити порядку 128 різновидів мікроорганізмів. Найчастіше захворювання викликають стафілококи (близько 30-50%), дещо рідше причиною ендокардиту бувають стрептококи (20-30%). Підвищення етіологічного значення стафілокока (частіше золотистого) протягом останніх десятиліть пояснюється широким впровадженням в клінічну практику антибактеріальних засобів, інвазивних діагностичних маніпуляцій, поширенням хірургічних операцій на серці, імплантації ендокардіального електрода ИВР. З штамів стрептокока найчастіше висівають зеленящий стрептокок. Виділяють і інші штами, зокрема ентерокок, що викликає інфекційний ендокардит в 10-15% випадків.

Дані спостережень останніх років говорять про збільшення в етіології інфекційного ендокардиту питомої ваги грамнегативноюмікрофлори: сальмонел, ешерихій, протея, синьогнійної палички, клебсієл, які служать причиною захворювання в 3-8% випадків. У ін'єкційних наркоманів грамнегативнібактерії викликають захворювання в 5-64% випадків. Зросла частота ІЕ грибкової етіології (1,5-6%); серед збудників цієї групи переважають дріжджоподібні гриби. Ендокардит викликаний грибами в 5-14% випадків спостерігається у ін'єкційних наркоманів. Останнім часом у розвитку інфекційного ендокардиту підвищилося також етіологічнезначення анаеробної флори. Припускають, що ушкоджують властивості анаеробів проявляються лише в асоціації з аеробними мікроорганізмами. [1]

Симптоми інфекційного ендокардиту

Клінічна картина інфекційного ендокардиту відрізняється широким різноманіттям симптомів. Захворювання може маніфестувати раптово або протікати латентно протягом тривалого часу; хвороба може мати як швидке так і затяжного перебігу.

Заслужений врачУкаіни Сміла Петрович Тюрін в класифікації інфекційного ендокардиту [2] наводить визначення гострого, підгострого і затяжного варіантів перебігу хвороби виходячи з етіологічних і тимчасових критеріїв:

Гострий інфекційний ендокардит - запальне ураження ендокарда тривалістю до 2 місяців, викликане високовірулентних мікроорганізмами, що протікає з вираженими інфекційно-токсичними явищами, частим формуванням гнійних метастазів в різні органи і тканини. Захворювання протікає переважно без імунних проявів, які не встигають розвинутися через швидкоплинність хвороби.

Підгострий інфекційний ендокардит - особлива форма сепсису тривалістю більше 2 місяців, обумовлена наявністю внутрисердечного вогнища інфекції, що викликає рецидивирующую септицемию, емболії, наростаючі зміни в імунній системі, що ведуть до розвитку нефриту, синовіту, васкуліту, полисерозита. Цей варіант перебігу хвороби виникає при маловірулентнимі збудника (ентерококів, епідермальному стафілококу, Гемофилюс), певних співвідношеннях патогенності збудника і реактивності організму, а також при недостатньо ефективної антибактеріальної терапії.

Затяжний інфекційний ендокардит - етіологічний варіант підгострого ендокардиту. Захворювання викликає зеленящий стрептокок або близькі до нього штами стрептокока. Хвороба характеризується тривалим (більше 6 місяців) течією, відсутністю гнійних метастазів, переважанням иммунопатологических проявів, обумовлених поразкою циркулюючих імунних комплексів.

Особливими формами захворювання є: інфекційний ендокардит у наркоманів, людей похилого і старечого віку, у пацієнтів з імплантованим ИВР, з трансплантованою цілим органом, у пацієнтів, які перебувають на програмному гемодіалізі, ІЕ клапанного протеза, нозокоміальний ІЕ.

Важливе діагностичне значення мають наступні ознаки:

місцева реакція навколо клапана;
емболізація судин різних органів;
циркуляція імунних комплексів з накопиченням їх в тканинах.

Симптоми інфекційного ендокардиту проявляються зазвичай через 1-2 тижні після провокуючого події (видалення зуба, інвазивне діагностичне дослідження і ін.). При гострому перебігу захворювання симптоми розвиваються протягом декількох днів, проявляючись лихоманкою і безліччю інших ознак. Інфекційний ендокардит підгострого перебігу зазвичай починається не так яскраво, протікає тривало, клінічна симптоматика може бути поліморфною [3].

Одним з основних симптомів є лихоманка, яка може супроводжуватися ознобом, пітливістю. Температурна реакція при цьому може варіювати від наполегливої лихоманки, що триває кілька місяців, до незначного підвищення температури тіла протягом кількох днів з її подальшою стійкою нормалізацією.

При розгорнутій клінічній картині захворювання відзначаються такі симптоми:

виражена інтоксикація: слабкість, анорексія, головний біль. болю в м'язах і суглобах, схуднення;
зміни з боку шкіри: блідо-жовтуватий колір шкіри, петехії на шкірі і слизових оболонках, кон'юнктиві нижньої повіки (симптом Лукіна - Лібмана), плями Джейнуея - червоно-фіолетові до 5 мм в діаметрі плями на долонях, ступнях, тулуб, вузлики Ослера - хворобливі, завбільшки з горошину, вузлики червоного кольору на долонних поверхнях пальців рук і підошовних поверхнях пальців ніг;
зміна кінцевих фаланг пальців (барабанні палички) і нігтів (годинникові скла);
моноартріт або олігоартріт великих суглобів верхніх і нижніх кінцівок;
ураження аортального, мітрального клапана, ураження міокарда;
тромбоемболії коронарних, ниркових, легеневої, селезінкової, мозкових артерій з розвитком інфарктів відповідних органів, судин сітківки ока;
ознаки сухого або ексудативного перикардиту;
ураження судин: мікотіческіе аневризми артерій, генералізований васкуліт;
гепатомегалия, спленомегалія, збільшення лімфатичних вузлів;
ураження нирок (дифузний гломерулонефрит. вогнищевий нефрит, інфаркт нирки);
ураження ЦНС: менінгоенцефаліт, субарахноїдальний крововилив, тромбоемболія судин мозку, психоз;
прогресуюча серцева недостатність.

Зміни показників крові при інфекційному ендокардиті не специфічні. У периферичної крові нерідко визначають ознаки гіпохромною і нормохромной анемії. Часто відзначається лейкопенія, але при ускладненнях може спостерігатися лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, моноцитоз, тромбоцитопенія.

Для оцінки тяжкості інфекційного ендокардиту А.А. Дьомін запропонував виділяти три ступені активності патологічного процесу. Основні показники активності процесу, доповнені даними дослідження гуморального імунітету, представлені в наступній таблиці:

Примітка. Знаком «-» позначено відсутність симптому; знаком «±» - необов'язкове наявність симптому або слабка його вираженість; «+» - часте наявність симптому або значна його вираженість.

Лікування інфекційного ендокардиту

Лікування інфекційного ендокардиту засноване на декількох принципах:

Лікування повинно бути по можливості етіотропним, тобто спрямованим на знищення конкретного збудника.
Для досягнення високих бактерицидних концентрацій і попередження розвитку у збудника резистентності застосовуються комбінації декількох антибактеріальних засобів.
Лікування повинно тривати: при захворюванні викликаному стрептококами - не менше 4 тижнів, стафілококами - 6 тижнів, грамнегативними збудниками, - не менше 8 тижнів.
При наростанні симптомів імунного конфлікту у формі гломерулонефриту, міокардиту, васкуліту та ін. А також ознак інфекційно-токсичного шоку розглядають питання про застосування глюкокортикоїдів.
При гострих формах інфекційного ендокардиту, викликаного переважно стафілококами і грамнегативними мікроорганізмами, доцільно проведення імунотерапії (антистафілококовий плазма, антистафілококовий гамма-глобулін) і дезінтоксикації.
При відсутності терапевтичного ефекту протягом 2 тижнів після застосування адекватної антибіотикотерапії необхідна консультація кардіохірурга. Хірургічне лікування проводиться за суворими показаннями.

При виборі антибактеріального препарату необхідно враховувати дані мікробіологічного дослідження, чутливість виділеного збудника. Складність лікування інфекційного ендокардиту пов'язана, перш за все, з широким розповсюдженням нетипових збудників хвороби, а також високою резистентністю деяких збудників до існуючих антибіотиків.

Досить важливе значення має і та обставина, що антибіотики погано проникають в клапани серця, міокард і в багатьох випадках (при наявності штучних клапанів серця, ІВР, шунтів) протягом ендокардиту важко прогнозовано. При виявленні ІЕ антибактеріальну терапію призначають якомога раніше, не чекаючи ідентифікації збудника, оскільки патологічний процес досить швидко діссемінірует. У випадках з невстановленим збудником захворювання рекомендують починати лікування бета-лактамними антибіотиками і аміноглікозидами. Відсутність терапевтичного ефекту через 3-5 днів і негативні результати бактеріологічного дослідження дозволяють припустити, що ендокардит має стафілококову етіологію і, найімовірніше, обумовлений пеніцілліно- і метіціллінорезістентних стафілококами. У цьому випадку потрібна заміна антибіотика.

Видужалою вважають пацієнта у якого через один рік після завершення лікування зберігалися нормальна температура тіла, ШОЕ, не виділявся збудник з крові.