Інфекції сечових шляхів - довідник - доктор комаровский

а.Етіологія. Найпоширеніший збудник - Escherichia coli. Зустрічаються також Proteus spp. Klebsiella spp. Pseudomonas spp. Streptococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus і Staphylococcus aureus.

б.Обследованіе і діагностика. Клінічні прояви залежать від віку. У грудних дітей інфекцію сечових шляхів слід запідозрити при будь-якому гострому захворюванні або за відсутності збільшення ваги.

1) Пієлонефрит припускають при високій температурі тіла, інтоксикації, болю в попереку, хворобливості в реберно-хребетному куті. Нерідко спостерігається міхурово-сечовідний рефлюкс. Цистит супроводжується болем в надлобковій області, дизурією, прискореним сечовипусканням, нетриманням сечі. З'ясувати локалізацію інфекції буває дуже важко, особливо у маленьких дітей.

2) Інфекції сечових шляхів можуть протікати приховано (безсимптомна бактеріурія), протягом тривалого часу, зрідка проявляючись клінічно. У 2/3 дівчаток дошкільного та шкільного віку перша інфекція сечових шляхів протікає безсимптомно.

3) Фізикальне дослідження. Вимірюють АТ, виключають вроджені аномалії сечових шляхів, ретельно обстежують область живота, статеві органи і промежину.

4) Лабораторні і інструментальні дослідження

а) Попередній діагноз ставлять на підставі мікроскопії мазка свежевипущенной нецентрифугованої, правильно зібраної сечі, пофарбованого по Граму. Ознакою інфекції служить наявність однієї або більше бактерій в поле зору при імерсійної мікроскопії (приблизно 10 5 бактерій в 1 мл сечі). У той же час велика кількість бактерій в осаді центрифуговані сечі при мікроскопії під великим збільшенням не завжди вказує на інфекцію.

б) Лейкоцитурия часто супроводжує інфекцій сечових шляхів, але не відноситься до типових ознак бактеріальної інфекції. Протеїнурія і макрогематурія не характерні. Нерідко спостерігається мікрогематурія.

в) Посів сечі дозволяє підтвердити інфекцію, але у маленьких дітей його діагностична цінність зменшується через труднощі при зборі сечі.

i) Результат посіву вважається позитивним при виявленні більше 10 5 бактерій в 1 мл сечі (у новонароджених - більше 10 4). Негативний результат допомагає виключити інфекцію.

ii) Повторні посіви дозволяють з більшою ймовірністю поставити діагноз. При одноразовому посіві середньої порції правильно зібраної сечі інфекцію виявляють у 80% випадків, а при двох послідовних посівах - у 95% випадків.

iii) Найнадійніший метод діагностики - посів сечі, отриманої за допомогою надлобковій пункції або сечового катетера. У першому випадку результат посіву вважається позитивним при виявленні будь-якої кількості бактерій, а в другому - при виявленні 10 4 бактерій в 1 мл сечі. Взяття сечі повинен здійснювати досвідчений фахівець. Ці методи використовують у маленьких дітей в невідкладних та спірних ситуаціях, а також у грудних дітей перед призначенням антимікробної терапії.

iv) Потрібно мати на увазі, що позитивний результат посіву може бути обумовлений бактеріальним забрудненням сечі при зберіганні. У подібних випадках найчастіше виявляють кілька видів бактерій, причому концентрація кожного виду менш як 10 5 бактерій в 1 мл. Щоб уникнути бактеріального забруднення, проби сечі необхідно зберігати в холодильнику при 4 ° C і ретельно дотримуватися методику посіву.

г) Посів крові показаний при пієлонефриті, а також при будь-якої інфекції сечових шляхів у новонароджених і дітей перших місяців життя.

д) Через 3 тижні після перенесеної інфекції сечових шляхів рекомендується провести екскреторну урографію і УЗД нирок.

е) Недотримання гігієни промежини, вульвовагініт, ентеробіоз, запори і міхурово-сечовідний рефлюкс сприяють рецидивам інфекції.

1) Неускладнені інфекції сечових шляхів лікують сульфаніламідами для прийому всередину (сульфафуразол, 120-150 мг / кг / добу всередину в 4 прийоми). Препарати резерву - амоксицилін, 25 мг / кг / добу всередину в 3 прийоми; ТМП / СМК, 8 мг / кг / добу в перерахунку на триметоприм в 2 прийоми; цефуроксим аксетил, 20 мг / кг / добу всередину в 2 прийоми; цефіксим, 8 мг / кг всередину 1 раз на добу; нитрофурантоин, 5 мг / кг / добу всередину в 4 прийоми. Тривалість лікування - 10 діб.

2) При пієлонефриті необхідні госпіталізація, парентеральне введення антибіотиків і інфузійна терапія. Ампіцилін ефективний проти більшості збудників інфекцій сечових шляхів. При підозрі на пієлонефрит його зазвичай комбінують з сульбактамом або аміноглікозидами. Доза ампіциліну становить 100-200 мг / кг / сут в / в, дозу розділяють і вводять кожні 6 ч. Резервні кошти - азтреонам, цефалоспорини другого або третього покоління, ТМП / СМК для парентерального введення. Якщо раніше був пієлонефрит або інфекція, викликана стійкими мікроорганізмами, показані препарати широкого спектра дії. Необхідно продовжувати 10-14 діб, клінічне поліпшення має настати вже через 48-72 год. Після зникнення лихоманки і ліквідації бактеріурії переходять на прийом препаратів усередину.

3) У грудних дітей і особливо у новонароджених проводять ретельне урологічне обстеження і активну антимікробну терапію.

4) Ефективність лікування оцінюють за клінічними ознаками і результатами дослідження сечі.

а) Посів сечі повторюють через 24-48 год після початку терапії. До цього часу бактериурия повинна зникнути.

б) Через 24-48 год після початку лікування мазок нецентрифугованої сечі, пофарбований за Грамом, не повинен містити бактерій, а осад сечі не повинен містити лейкоцитів.

в) Висока концентрація антибактеріальних препаратів в сечі дозволяє домогтися поліпшення навіть при стійкості збудника до цих препаратів in vitro.

г) При неефективності лікування слід запідозрити анатомічні дефекти або абсцес нирки.

5) Важливе значення має інфузійна терапія.

6) Сечові катетери встановлюють тільки за абсолютними показниками і як можна швидше видаляють; система катетер-мочеприймальник повинна бути герметична. Після видалення катетера проводять посів сечі.

м Після перенесеної інфекції сечових шляхів необхідно ретельне спостереження в зв'язку з можливістю рецидивів, часто протікають безсимптомно. Рецидиви, як правило, виникають в перші 6-12 міс після захворювання.

1) Посіви сечі проводять через 1 тиждень після закінчення терапії, потім протягом 3 міс - щомісяця, в наступні півроку - 1 раз в 3 міс, а в більш віддалені терміни - двічі на рік.

2) При значному міхурово-сечоводо рефлюксі призначають профілактичну антибактеріальну терапію доти, поки рефлюкс не зникне або буде усунений хірургічно.

3) У дівчаток можливі численні рецидиви інфекції сечових шляхів без явної причини. У таких випадках необхідно виключити всі провокуючі фактори. При частих рецидивах або ризик нефросклероза призначають профілактичну антибактеріальну терапію: ТМП / СМК, 2 мг / кг в перерахунку на триметоприм всередину 1 раз на добу, або нитрофурантоин, 2 мг / кг 1 раз на добу. Курс лікування - 6-12 міс.

4) У домашніх умовах можна використовувати прості і недорогі експрес-тести, наприклад тест на нітрити в сечі.