I клас - блокатори натрієвих каналів (мембраностабілізуючі засоби)
Протиаритмічні засоби цієї групи блокують відкриті та інактивовані натрієві канали, підвищують або знижують про-ніцаемость калієвих каналів. Препарати проникають до іонним кана-лам через пори ( "гідрофільний" шлях) або ліпідний бішар мембран ( "гідрофобний" шлях).
Засоби I класу пригнічують гетеротопние і ектопічні вогнища і менше впливають на синусний вузол, тому що не порушують вхід іонів кальцію, відповідальний за диастолическую деполяризацию в Р-клітинах. Не впливають на закриті натрієві канали в період діастолічного потенціалу спокою, тому в більшій мірі гальмують розвиток потенціалів дії в клітинах з частими розрядами. Велика частота деполяризації виникає в зонах ішемії міокарда, на кото-які Протиаритмічні кошти надають переважне дей-ствие.
Механізм протиаритмічного дії засобів I класу (рис. 38.1):
• Уповільнюють спонтанну деполяризацію (фаза 4);
• Збільшують негативний діастолічний потенціал спокою;
• Підвищують пороговий потенціал, при якому виникає швидка деполяризація;
• Змінюють швидкість наростання потенціалу дії (фаза 0);
• Змінюють тривалість ЕРП;
• Перешкоджають ранньої та пізньої слідової деполяризації;
• Припиняють циркуляцію кругової хвилі збудження.
Протиаритмічні засоби, які гальмують швидку деполярі-цію в фазі 0, уповільнюють поширення імпульсів по проводячи-щей системі серця і послаблюють серцеві скорочення. Для впливав-ня на провідність має значення термін відновлення натрієвих каналів після блоку. Препарати, що викликають короткий (менше 1 се-Кунди) блок натрієвих каналів, не порушують проведення імпульсів. Необхідно також враховувати антихолинергический, -адреноблокирующими ющий і гангліоблокуючий ефекти протиаритмічних засобів.
Серйозну проблему представляє аритмогенное дію проти-воарітміческіх засобів. Воно спостерігається у 5-30% хворих. За пос-Ледньов роки частота ускладнень противоаритмической терапії віз-росла в 6 разів. Наприклад, при тріпотінні частота скорочень перед- сердиться - 300 в хвилину, що в умовах атріовентрикулярної проводь-мости 2: 1 або 4: 1 створює частоту скорочень шлуночків 75-150 в хвилину. Якщо противоаритмическое засіб зменшує частоту скорочень передсердь до 220 в хвилину, атріовентрикулярна прово-ність зростає до 1: 1, а частота скорочень шлуночків підвищена шается до 220 в хвилину. Особливо значно збільшують атрио-вентрікулярную провідність Протиаритмічні кошти зі свого ствами холиноблокаторов (хінідин, дизопірамід).
При блоці калієвих каналів подовжуються потенціал дії і ЕРП. створюючи небезпеку ранньої слідової деполяризації (шлуночкова тахікардія типу torsadesdepointes). Уповільнення проведення по сис-темі Гіса-Пуркіньє і міокарду шлуночків полегшує циркуляцію хвилі збудження.
1А клас - блокатори натрієвих каналів, подовжують Ерп
Засоби 1А класу мають наступні механізмами протиаритмічного дії при суправентрикулярних і шлуночкових порушеннях серцевого ритму:
• Уповільнюють спонтанну деполяризацію в фазі 4 (блокують відкритому-ті натрієві канали);
• Пригнічують наростання потенціалу дії в фазі 0;
• Подовжують ЕРП (в передсердях - на 50%. В шлуночках - на 10%), блокуючи калієві канали і Na / К-АТФ-азу в фазах 2 і 3 реполяризації;
• Підвищують поріг пізньої слідової деполяризації;
• Припиняють циркуляцію хвилі збудження, подовжуючи ЕРП в основ-ному провідному шляху (кругова хвиля не повертається антідром-
Протиаритмічні засоби IA класу в різного ступеня сни-жають провідність, скоротність міокарда та АТ, особливо при па-рентеральном введенні і у пацієнтів з серцевою недостатністю.
Незважаючи на принципову схожість в механізмі дії пре-Параті, між ними є відмінності в фармакодинамике, фармакокінетики та застосуванні.
Хінідин - правообертальні ізомер хініну, алкалоїд кори хін-ного дерева, використовується у вигляді хінідину сульфату.
Хінідин сильніше інших протиаритмічних засобів уповільнює проведення імпульсів і послаблює серцеві скорочення. Він по-переважна вхід іонів натрію в фазі 0, значно пригнічує Л / а ^ /<+ -АТФ-азу. Проводимость натриевых каналов после блокады восстанав-ливается примерно через 3 секунды. Оказывает холиноблокирующий и а-адреноблокирующий эффекты, может вызывать тахикардию, умень-шая тормозящее влияние блуждающего нерва на синусный узел.
Хінідин володіє широким спектром противоаритмической актив-ності. Цей препарат призначають для купірування нападів і курсо-вого лікування пароксизмальних суправентрикулярних і шлуночкових екстрасистол, тріпотіння передсердь, миготливої аритмії, желу-дочковой тахікардії.
В даний час застосовують препарати хінідину з пролонгованим дією - таблетки "КІНІЛЕНТІН". "КІНІДУРОН", "кінідин-ДУРУЛЕС". "ХІНІПЕК". Вони складаються з нерозчинної пористої основи, що містить хінідину бісульфат, який краще хінідину сульфату розчиняється в воді і рівномірніше вивільняється з пористої маси. Максимальна концентрація хінідину після прийому всередину таблеток тривалої дії створюється через 3-6 годин, протиаритмічний ефект зберігається 10-12 годин. Таблетки ковтають, не розжовуючи і не розсмоктуючи.
Небажані ефекти хінідину - блокади, зменшення систему- лического викиду крові, артеріальна гіпотензія. Хінідин як холіноблокатор володіє аритмогенним дією. Це небезпечно виник-Новен шлуночкової тахікардії (torsadesdepointes) і навіть фиб-рілляціі шлуночків у пацієнтів з тріпотінням і мерехтінням перед-сердиться. Відомо "рикошетне" дія хінідину - пригнічення арит-ми Академії в перші 2 години після прийому і її посилення за подальші-щие 2-4 години.
Хінідин може порушувати зір, слух і викликати диспепсичні розлади (у 30-50% хворих діарея супроводжується гипокалие-мией з небезпекою torsadesdepointes). При тривалому застосуванні хінідин надає гепатотоксична дія, викликає синдром типу системного червоного вовчака і алергічні ускладнення - кра-пивниці, лихоманку, фотосенсибілізація, тромбоцитопенічна пур-Пуру.
Новокаїнамід - похідне місцевого анестетика новокаїну. За впливом на електрофізіологічні параметри серця близький хінідину. але менше послаблює серцеві скорочення і позбавлений холи-ноблокірующего і адреноблокуючими ефектів.
Новокаинамид приймають всередину, вводять в м'язи і вену. З піщеваріт-ного тракту всмоктується 75-96% дози протягом 15-30 хвилин, у хворих на інфаркт міокарда і серцевою недостатністю всмоктування сповільнюється. Після введення в м'язи максимальна концентрація в крові розвивається супу-стя 5-30 хвилин. Зв'язок з білками плазми - всього 15%.
50% дози новокаинамида ацетилюється в печінці, інша кількість виводиться нирками в незміненому вигляді. Період полуелімінаціі складаючи-ет 3-7 годин, тривалість протиаритмічного ефекту - 3-4 години.
N-АЦЕТІЛНОВОКАІНАМІД (АЦЕКАІНІД) має виражені про-тівоарітміческімі властивостями і застосовується як протівоарітмічес-кое засіб. Період полуелімінаціі N-ацетілновокаінаміда - 5-15 годин. Він піддається кумуляції.
Новокаинамид і N-ацетілновокаінамід застосовують при шлуночка-вих екстрасистолах, пароксизмальної шлуночкової тахікардії, па-роксізмальном тріпотіння і мерехтіння передсердь, для предупреж-дення розладів серцевого ритму після операцій на серці, круп-них судинах і легенях.
Новокаинамид пригнічує атріовентрикулярну провідність, бло-кірует симпатичні ганглії, тому знижує артеріальний і ве-нозний тиск, може викликати ортостатичний колапс.
У 25-30% хворих при тривалій терапії новокаїнамідом віз-ника синдром типу системного червоного вовчака (біль в дрібних сус-тавах, плеврит, пневмонія, протиядерних антитіла, рідко - перикардит з тампонадою серця). У 0,2% пацієнтів розвивається Фаталь-ва аплазія кісткового мозку. Висока концентрація новокаїнаміду в крові створює небезпеку аритмогенного дії (шлуночкова та-хікардія - torsadesdepo'mtes). N-ацетілновокаінамід безпечніше новокаинамида. так як не викликає синдром червоного вовчака.
Аймаліном - алкалоїд раувольфії змієподібної, має властивості холіноблокатори, розширює коронарні судини, менше хінідину ос-лабляет серцеві скорочення, рідше викликає артеріальну гіпо- ТЕНЗО.
Для надання невідкладної допомоги аймалин вводять в вену або м'язи (про-тівоарітміческое дія розвивається відповідно через 10-30 і 30-60 хвилин), для підтримуючої терапії призначають всередину (всмоктується близько 80% дози, початок ефекту - через 60 хвилин). Аймалін зазнає пресистемної елімінації. 67-77% його молекул пов'язано з білками плазми. Період полуелі-мінаціі становить 4-15 годин, тривалість протиаритмічного дії - 5-6 годин.
Аймалін показаний для лікування різних форм суправентрикулярной і шлуночкової тахіаритмії - миготливої аритмії, тріпотіння передсердь, па-роксізмальной суправентрикулярної тахікардії (в тому числі при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта), шлуночкової тахікардії, суправентрикулярной і шлуночкової екстрасистолії. Застосовується також для профілактики аритмії при інвазивних методах обстеження, електроімпульсної терапії.
Аймалін менш токсичний, ніж хінідин і новокаїнамід, але він може викли-вать нудоту, блювоту, відчуття тяжкості в животі, запор, головний біль, голо-в оточенні. При гострому інфаркті міокарда введення аймалина в вену опору-вождается підвищенням артеріального тиску і блокадою атріовентрікулярноо вузла. При переді-зіровке аймалина з'являються асистолія, блокади, серцева недостатність. шлуночковатахікардія і артеріальна гіпотензія. На 2-4 тижні терапії можливий розвиток внутрішньопечінкового холестазу.
ПРАЙМАЛІЯ бітартрат (НЕО-гілурітмал) - четвертинний амоній-ве похідне аймалина. Відрізняється більшою біодоступністю при прийомі всередину (86%), високою ефективністю при суправентрикулярних тахіаритмій-ях, кращу переносимість. Має властивості холіноблокатори і місцевого АНЕСА-тетіка.
Дизопірамід (суміш оптично активних ізомерів) надає виражений-ве антихолинергическое вплив, значно уповільнює поширення віл-ни збудження по провідній системі серця, послаблює серцеві скор-щення.
Дизопірамід добре всмоктується з кишечника, в значній мірі (50-80%) зв'язується з білками плазми, піддається біотрансформації в печінці з утворенням активного метаболіту. Період полуелімінаціі і про-тривалість дії дизопіраміду - 5-6 годин.
Дизопірамід показаний при пароксизмальної суправентрикулярної тахикар-дии, миготливої аритмії, суправентрикулярної і шлуночкової екстрасіс-Толіі. Більш ефективно пригнічує шлуночкові порушення ритму.
Побічні ефекти дизопіраміду (спостерігаються у 36% хворих) обумовлюються лени зменшенням холінергічної регуляції функцій. З'являються сухість у роті, параліч акомодації, утруднення сечовипускання, запор. Дізопіра-мід послаблює серцеві скорочення, порушує провідність, знижує артеріальний тиск. У
хворих, які тривалий час приймали дизопірамід, можливий розвиток внутріпе-ченочного холестазу. периферичноїнейропатії, екземи, фотосенсібіліза-ції, гіперглікемії.
Протиаритмічні засоби IA класу протипоказані при підвищеній чутливості, вираженої синусової брадикардії, кардіогенному шоці. внутрипредсердной, атріовентрикулярної (II-III ступеня) і внутрішньошлуночкової блокадах, тяжкої серцевої недо-статочно і гіпотензії (особливо після гострого ін-фаркта міокарда), захворюваннях печінки і нирок. З обережністю їх призначають при синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта.
Крім того. хінідин не призначають при тромбоцитопенії, бере-менности і інтоксикації серцевими глікозидами (витісняє дігок-син з зв'язку з білками плазми і вдвічі підвищує концентрацію його вільної фракції, пригнічує подібно серцевих глікозидів Na / К-АТФ-азу міокарда, підвищує надходження серцевихглікозидів в головний мозок і їх нейротоксичність). Дизопірамід протипоказаний при аденомі передміхурової залози.