Хронічний панкреатит - причини виникнення, клініка, діагностика панкреатиту, лікування

Хронічний панкреатит - хронічне запально-дистрофічних захворювань підшлункової залози, що викликає при прогресуванні патологічного процесу порушення прохідності її проток, і значне порушення функцій підшлункової залози.

Хронічний панкреатит (ХП) - досить часте захворювання: у різних країнах захворюваність хронічним панкреатитом становить 5-7 нових випадків на 100 000 чоловік населення. При цьому за останні 40 років стався приблизно дворазовий приріст захворюваності панкреатитом. Це пов'язано не тільки з поліпшенням способів діагностики хронічного панкреатиту, але і зі збільшенням вживання алкоголю в деяких країнах, посиленням впливу несприятливих факторів зовнішнього середовища, які послаблюють різні захисні механізми.

Гострий і хронічний панкреатит (ОП і ХП) нерідко розглядають, як два окремих захворювання. Справа в тому. що у 60% хворих гостра фаза панкреатиту залишається нерозпізнаною або розпізнаної як харчова токсикоінфекція, жовчнокам'яна хвороба і т.д. Тому стає зрозумілим, що хронічний панкреатит є результатом осторго.

Причини розвитку хронічного панкреатиту

Основні причини розвитку хронічного панкреатиту - алкогольний і біліарний (жовчний) - частіше зустрічаються в розвинених країнах з високим споживанням алкоголю, білка і жиру.

Зловживання алкоголем (алкогольний панкреатит).

Провідна причина - від 40 до 95% всіх форм панкреатиту, в основному у чоловіків. Розпізнати його природу важко. При опитуванні хворий часто заявляє, що п'є «як все, не більше». Проте пацієнт з алкогольним панкреатитом споживає алкоголю істотно більше, ніж рекомендується сучасними медичними постулатами. Підшлункова залоза більш чутлива до алкоголю, ніж печінку (токсичні дози для печінки більше доз для підшлункової залози на 1/3). Тип алкогольних напоїв (існує міф, що дорогий алкоголь нешкідливий) і спосіб їх вживання не має вирішального впливу на розвиток ХП.

Клінічно виражені прояви розвиваються у жінок через 10-12 років, а у чоловіків через 17-18 років від початку систематичного зловживання алкоголем.

Основні фактори, які впливають на розвиток хронічного алкогольного панкреатиту:

Перше це токсична дія алкоголю. Навіть після разового прийому великої кількості алкоголю розвиваються дегенеративні та гіпоксичні зміни в тканині підшлункової залози. При тривалому вживанні алкоголю утворюються осередки некрозу підшлункової залози, утворюються камені в пртоках залози.

Крім того алкоголь викликає спазм сфінктера Одді (місце впадання головного панкреатичного протоку в дванадцятипалу кишку), тим самим препятсвуя нормальному відтоку соку підшлункової залози. Але це ще не все. Зловживання алкоголю призводить до згущення панкреатичного соку, що так само сприяє затримці його в протоках підшлункової залози.

При продовженні секреторною діяльності підшлункової залози це призводить до прогресуючого збільшення тиску в протоках підшлункової залози і її набряку.

Захворювання жовчовивідних шляхів і печінки в розвитку хронічного панкреатиту (біліарний панкреатит)

Захворювання біліарної (жовчовивідної) системи викликають хронічний панкреатит в 25-40% випадків, в основному у жінок.

Біліарний хронічний панкреатит пов'язаний з жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ). Часті рецидиви біліарного панкреатиту зазвичай виникають при міграції дрібних і дуже дрібних каменів. Особливо важкі і тривалі загострення хронічного панкреатиту спостерігаються після проведення каменогонной терапії (призначення жовчогінних препаратів).

Больові напади розвиваються не у всіх хворих, навіть зі наддрібних камінням, а у «гурманів», які смачними стравами провокують спазм жовчного міхура, сфінктера Одді і набряк підшлункової залози. Як провокаторів частіше за інших виступають пироги з м'ясом, рибою, грибами, свіжі булочки, торти, шоколад, окрошка, солянка, шампанське, холодні шипучі напої.

Закид жовчі в протоки підшлункової залози.

Порушення функції печінки при гепатиті, цирозі призводить до продукції патологічно зміненої жовчі, що містить велику кількість, вільних радикалів, які при попаданні з жовчю в панкреатичні протоки призводять до утворення каменів і розвитку запалення.

Захворювання дванадцятипалої кишки (ДПК) і великого дуоденального сосочка в розвитку хронічного панкреатиту (ВДС)

При патології ДПК розвиток хронічного панкреатиту часто пов'язано з рефлюксом вмісту ДПК в протоки підшлункової залози. Рефлюкс виникає при:

Наявність недостатності (гіпотонії) - папіллітом, дівертікуліти, проходження каменю, порушення моторики;

Розвиток дуоденального стазу (хронічної дуоденальної непрохідності);

Комбінації цих двох станів.

Розвиток хронічного панкреатиту може бути ускладненням виразкової хвороби - пенетрація виразки в підшлункову залозу (вторинний панкреатит).

Аліментарний фактор у розвитку хронічного панкреатиту

Генетично обумовлені (спадкові) панкреатити

Виділяють так званий спадковий панкреатит - аутосомно-домінантний тип спадкування з неповною пенетрантностью. Так само по суті спадковим є панкреатит при муковісцидозі.

Зустрічаються рідко. До числа панкреатоповреждающіх чинників відносять:

Нестероїдні протизапальні (бруфен);

Клінічна картина первинного хронічного панкреатиту.

Результати хронічного панкреатиту.

Клінічна картина хронічного панкреатиту характеризується 3 основними синдромами:

Больовий синдром при хронічному панкреатиті;

Синдром зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (порушення перетравлення їжі, діарея);

Синдром инкреторной недостатності (порушення секреції інсуліну, цукровий діабет).

Больовий синдром при хронічному панкреатиті

Біль, провідний ознака хронічного панкреатиту.

Вона відчувається переважно в лівому боці, може мати характер «оперізують» болів, т. Е. Захоплювати весь лівий бік із заходом на спину. Відмінність больового синдрому при гострому панкреатиті в тому, що інтенсивність болю така, що хворий корчиться і не може навіть розігнутися. Найчастіше такі напади виникають після зловживання алкоголем, особливо низької якості, або його сурогатами, що містять велику кількість токсичних домішок. Однак ці напади можуть провокуватися і прийомом надлишкової кількості надмірно жирної або гострої їжі.

Загострення хронічного панкреатиту характеризується, по-перше, менш сильними болями, а по-друге, як правило, такі больові епізоди повторюються періодично після погрішностей в дієті або зловживань алкоголем.

Найчастіше болі з'являються після рясної їжі, особливо жирної, смаженої, часто болі з'являються натщесерце або через 3-4 години після їжі, що вимагає виключити виразкову хворобу дванадцятипалої кишки. При голодуванні болю заспокоюються, тому багато хворих мало їдять і худнуть.

Існує певний добовий ритм болю: до обіду болю турбують мало, після обіду посилюються (або з'являються) і наростають до вечора.

Болі можуть бути давлять, пекучими, сверлящими, значно виражені болі в положенні лежачи і зменшуються в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед.

Біль при хронічному панкреатиті має різноманітне походження: вона може бути пов'язана з порушенням відтоку панкреатичного соку, збільшенням обсягу секреції підшлункової залози, ішемією органу, запаленням навколишнього клітковини, зміною нервових закінчень, здавленням оточуючих органів (жовчних проток, шлунка, дванадцятипалої кишки). У зв'язку з цим першим кроком при лікуванні такого пацієнта є проведення ретельного обстеження (ЕГДС, рентгенологічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, комп'ютерна томографія, ендоскопічне ультразвукове дослідження), яке може виявити деякі ускладнення панкреатиту, наприклад псевдокісти, стриктури жовчних проток або захворювання, часто поєднуються з хронічним панкреатитом.

Після попереднього обстеження при відсутності ускладнень хворим призначають високу дозу панкреатичних ферментів (креон, мезим-форте, панкреатин і т.д.). Найчастіше біль вдається купірувати при легкому ступені тяжкості ХП, при відсутності стеатореї, при переважному ураженні паренхіми органу ( "хвороба дрібних проток"), а також у жінок.

Диспепсичний синдром при панкреатиті - Гіперсалівація (підвищене слиновиділення), відрижка повітрям або з'їденої їжею, нудота, блювота, відраза до жирної їжі, здуття живота.

Похуданіе- Викликано обмеженням в їжі через біль у животі + недостатня вироботка ферментів підшлунковою залозою.

Панкреатогенние проноси і синдроми порушення всмоктування в порожнині кишечника - Характерні для важких і довгоіснуючих форм хронічного панкреатиту з вираженим порушенням зовнішньосекреторної функції (коли функціональна здатність підшлункової залози 10% від вихідної).

Проноси обумовлені порушеннями виділення ферментів підшлункової залози і кишкового травлення.

Ненормальний склад хімусу дратує кишечник і викликає появу проносу. Характерно виділення великої кількості смердючого кашецеобразного калу з жирним блиском (стеаторея) і шматочками неперетравленої їжі.

При важких формах хронічного панкреатиту розвиваються симптоми порушення всмоктування поживних речовин, що призводить до зниження маси тіла, сухості шкіри, полигиповитаминозу, зневоднення, електролітним порушень, анемії, в калі виявляються крохмаль, неперетравлені м'язові волокна.

Инкреторная недостаточноть- Виявляється порушенням толерантності до глюкози, у важких випадках розвивається інсулінпотребний цукровий діабет.

Етапи захворювання хронічним панкреатитом

Протягом хронічного панкреатиту можна виділити етапи захворювання:

Початковий етап хвороби протяжністю в середньому 1-5 років (до 10 років). Найчастіший прояв - біль різної інтенсивності і локалізації: у верхній частині правої половини живота при ураженні головки підшлункової залози, в епігастральній ділянці при ураженні тіла, в лівому підребер'ї при ураженні хвоста підшлункової залози; болю оперізуючого характеру пов'язані з парезом поперечно-ободової кишки і зустрічаються нечасто. Диспепсичний синдром якщо і спостерігається, то має явно супутніх характер ікупируются при лікуванні першим.

Розгорнута картина хвороби виявляється частіше пізніше і триває в основному 5-10 років. Основні прояви: біль; ознаки зовнішньосекреторної недостатності; елементи инкреторной недостатності (підвищення або зниження рівня цукру крові). Ознаки зовнішньосекреторноїнедостатності виходять на перше місце.

Ускладнений варіант перебігу ХП (в будь-якому періоді). Стихання активного патологічного процесу або розвиток ускладнень частіше виникає через 7-15 років від початку хвороби. У 2/3 хворих спостерігається стихання патологічного процесу за рахунок адаптації хворого до ХП (алкогольна абстиненція, санація біліарної системи, дотримання дієти), у 1/3 розвиваються ускладнення. Змінюється інтенсивність болю, або їх іррадіація, динаміка під впливом лікування.

Ускладнення хронічного панкреатиту

панкреатическая протоковая гіпертензія (підвищення тиску в просвіті головного панкреатичного протоку);

кісти і псевдокісти підшлункової залози;

холестаз (застій жовчі);

інфекційні ускладнення (запальні інфільтрати, гнійні холангіти, перитоніти, септичні стани);

тромбоз портальної і селезінкової вен;

подпечёночная портальна гіпертензія;

кровотечі (ерозивний езофагіт, синдром Меллорі-Вейса, гастродуоденальні виразки);