Хірургічне лікування виразкової хвороби

Показання до хірургічного лікування виразкової хвороби у осіб з дуоденальної і шлункової локалізаціями виразок неоднозначні, що пояснюється відмінністю їх патогенезу, схильністю виразок тіла н препилорического відділу шлунка до малігнізації.

До абсолютних показань до хірургічного лікування виразкової хвороби відносяться прорив виразок; піді-зір на перехід виразки в рак (малігнізація виразки); профузне шлунково-кишкова кровотеча, не зупиняється кон-серватівнимі способами, або кровотеча, знову повторюється при спостереженні; субкомпенсований і декомпенсований стеноз воротаря.

Умовно-абсолютними показаннями до хірургічного лікування виразкової хвороби є пенетрирующие і каллезной виразки; повторювані кровотечі, що зупиняються під впливом консервативного лікування; компенсує-ний стеноз воротаря.

В даний час показання до хірургічного лікування гаст-родуоденальних виразок уточнені в основному за рахунок групи паці-тів з неускладненій хронічної виразкову хворобу. Так, питання про операції в осіб з неускладненій гістологічно до-казанной виразкову хворобу тіла шлунка (1 тип по Джонсону) і препилорического відділу повинен бути вирішене протягом року з моменту виявлення захворювання. Це означає, що якщо виразка, що не-дивлячись на адекватне, тривалий (до 2 місяців) консерва-активне лікування, не загоюється або швидко рецидивує, то біль-них необхідно оперувати.

При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки терміни ви-конання хірургічного втручання вибираються індивіду-ально залежно від ефективності консервативного лікування, частоти рецидивів і ризику виникнення ускладнень. Так, чи-цям з вперше встановленим діагнозом призначають комплексне медикаментозне лікування. Якщо згодом виразка, незважаючи на проведену терапію, рецидивує 3-4 рази на рік, повільно загоюється, супроводжується повторними кровотечами в Анам-незе, рецидивує після ушивання, знижує працездатність, а також в разі множинних виразок, виконання операції поки-зано протягом перших 1-2 років існування захворювання. При більш рідкісною частоті рецидиву питання про хірургічне лікування вирішується через 4-6 років виходячи з небезпеки розвитку ускладнений-ний виразок (стеноз, пенетрація і т. Д.).

Існують два методи хірургічного лікування яз-кої хвороби: резекція шлунка і органосохраняющая операція.

Обсяг резекції прямо пропорційний кислотності шлункового соку. Чим більше кислотність, тим вище рівень перетину шлунка. В результаті резекція дозволяє знизити кислотність шлункового соку, усунути виразку як джерело ускладнень, поліпшити евакуацію з шлунка. Разом з тим при низькорозташованих і трудноудалимой постлуковічних виразках дванадцятипалої кишки вироб-водиться резекція на вимикання; виразка залишається в культі дві-надцатіперстной кишки, резекція завершується формуванням гастроентероанастомоза.

Резекції шлунка поділяються залежно від:

техніки виконання; а) відкриті; повністю лапароскопічна; лапароскопически асистувала резекція; б) з перетином шлунка і дванадцятипалої кишки традиційним режушая інструментом або високоинтенсивним лазерним променем (02-лазер, АІГ-лазер і т. д.). Застосування лазера дозволяє досягти більш повного гемостазу зі стер-зацией країв розрізу, створює ефект біосваркі рас-Сека тканин з мінімальною зоною термічного недо-троянда;

локалізації січуть частини шлунка - дистальні і проксимальні;

розмірів резекції - великі (2/3, 3/4, субтотальні, тотально-субтотальні), гастректомія, економні (гемігастректомія, антрумектоміей).

Тотально-резекція проводиться по лінії кардіо - верхній полюс селезінки (лінія Сапожкова).

Половина шлунка (гемігастректомія) відсікається по лінії, що з'єднує точку, що лежить на малій кривизні на 4 см від-ступивши від стравоходу, на великій кривизні точку, відділяю-щую ліву зовнішню третину шлунково-ободової зв'язки (куди опускається вертикальна лінія, що продовжує правий край пі -щевода).

Антрумектоміей - на малій кривизні шлунок розтинають у місця входження в його стінку нерва Латтарже, а на великий - на 5-6 см проксимальніше воротаря.

Найбільш фізіологічної резекцією при хірургічному лікуванні виразкової хвороби є резекція шлунка по Більрот-1, яка зберігає пасаж їжі по дванадцяти-палої кишки, яка відіграє найважливішу роль в процесі травлення. Однак для формування гастродуоденальної анастомозу необхідні особливі умови: відсутність натягу зшиваємо органів, інфільтрату, рубцевої деформації двена-дцатіперстной кишки, дуоденостаза.

Недоліком резекції шлунка є руйнування клапан-ного апарату воротаря, що в подальшому призводить до раз-витию дуоденогастрального рефлюксу, лужного рефлюкс гастриту. Зменшенню рефлюксу жовчі і панкреатичних фер-ментів в куксу шлунка сприяють резекції шлунка з со-зберіганням пилорического жому (по Шалімову-Макі, Саєнко-Горбашко) або формування клапанного анастомозу шлунка з худою кишкою, штучних клапанів в петлі тонкої кишки (по Я. Д . Вітебського, І. Я. Макшанову і ін.).

Незважаючи на наявність незаперечних переваг, отрицатель-ними сторонами резекції шлунка при хірургічному лікуванні виразкової хвороби є висока післяопе-раціоном летальність (1-5%), розвиток постгастрорезекііонних синдромів (10-15%), що протікають нерідко важки-леї, ніж сама виразкова хвороба і не завжди піддаються терапевтичної або хірургічної корекції, вихід більш по-Ловін хворих протягом першого післяопераційного року, на інвалідність.

Цих недоліків багато в чому позбавлені органозберігаючі операції для хірургічного лікування виразкової хвороби.

Розроблено три варіанти ваготомії: стовбурова, селективна і селективна проксимальна.

Запропоновано більше 60 варіантів селективної і селективної проксимальної ваготомії.

У клінічній практиці частіше виконується селективна проксимальна ваготомія як найбільш фізіологічний спосіб ваготомії (маєте з тим в літературі останніх дет з'явилися повідомлення про те, що суттєвої різниці у віддалених результатах селективної проксимальної ваготомії та стовбурової ваготомії не спостерігається). Всі існуючі варіанти селективної проксимальної ваготомії поділяються: 1) за мето-дике перетину гілок блукаючих нервів (Нерасшіренние і розширені); 2) з техніки денервации шлунка (екстраорганние, інтрамуральні і поєднані).

Нерасшіренние способи селективної проксимальної ваготомії передбачають перетин гілок блукаючих нервів, що йдуть тільки до тіла і дну жолуді-ка, т. Е. Вздовж малої і великої кривизни, по передній і задній поверхнях абдомінального відділу стравоходу.

В основі розширеної ультраселектівной ваготомії лежить додаткове виконання хірургічних маніпуляцій, на-спрямованих на більш повну денервацию кислотопродуцирующей зони, в тому числі скелетизації не менше 5 см абдомінального відділу стравоходу, розсічення серозно-м'язового шару ж-лудка по малій кривизні на кордоні тіла і антрального відділу , обох шлунково-сальникових артерій і т. д.

Сутність екстраорганние селективної проксимальної ваготомії полягає в перетині гілок блукаючих нервів до входження в шлунок, а інтраму-ральной - при розтині серозно-м'язового шару його стінки. Поєднані способи селективної проксимальної ваготомії припускають одночасне виконан-ня як екстраорганние, так і інтрамуральної денервации кіслотопродуцірующеі зони шлунка.

З метою підвищення ефективності селективної проксимальної ваготомії при хірургічному лікуванні виразкової хвороби, профілактики ре-іннервації для розтину гілок блукаючих нервів крім традиційного ріжучого інструментарію використовуються лазерний скальпель і кріодеструкція (кріоваготомія).

В даний час в країнах СНД найбільш поширений-вим при хірургічному лікуванні виразкової хвороби є розширений варіант селективної проксимальної ваготомії за методикою М. І. Ку-зина з співавт. (1980).

Стовбурові, селективна і комбінована шлункова ваготомія може виконуватися з відкритого доступу, лапароскопически, з використанням методів малоінвазивної хірургії (міні лапаротомія. Лапароскопически асистувала ваготомия).

Слід зазначити, що лапароскопія дозволяє зробити практично всі види ваготомії; трансторакальну стволову ваготомії, зад-нюю селективну ваготомию в поєднанні з передньою сероміотоміей (операція Тей-лора).

Стовбурові, селективна і комбінована ваготомія, а так-же селективна проксимальна ваготомія при наявності звуження пилородуоденального переходу повинні доповнюватися дренірующі-ми шлунок операціями.
Всі операції дренування шлунка поділяються на чотири групи: 1) гастродуоденоанастомоза; 2) пілоропластика; 3) гастроентероанастомоз; 4) дуоденопластика.

При локалізації виразки в тілі шлунка (I тип виразок) проводять резекцію 2/3 шлунка по Більрот-1, Більрот-2, сходову резекцію шлунка, пілоросохраняющую резекцію шлунка (по Шалімову-Макі, Горбашко-Саєнко). Вирішуючи питання про спосіб відновлення безперервності шлунково-кишкового тракту, перевагу необхідно віддавати найбільш фізіологічному гастродуоденальному сполучення.

У хворих з кардіальним виразками, розташованими на ма-лій кривизни шлунка з видаленням верхнього краю виразки від їжі-вода не менш ніж на 0,4-0,5 см, виконується субтотальна лест-ничная або пілоросохраняющая резекція шлунка. Великі кардіальні виразки (2 см і більше в діаметрі), що локалізуються в самій кардії, служать показанням до проксимальної резекції ж-лудка,

Отр виразках 2 типу перевага віддається резекції шлунка по Більрот-2, Більрот-1. Рідше виконують пілороантрумсохраняющую медіогастральних резекцію шлунка з ваготомией.

Наявність виразок 3 типу служить показанням до резекції 2/3 же-лудка по Більрот-1, Більрот-2, антрумектоміей зі стовбурової ваготомії. У разі наявності анатомічних умов (відсутність великого воспалі-ного інфільтрату) проводиться пілоросохраняющая Режек-ція (по Шалімову - Маки).

Органозберігаюча операція застосовується насамперед при хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки і пілорі-чеського відділу шлунка.

Протипоказання до органосохраняющим операціями при хірургічному лікуванні виразкової хвороби подрузі-ються на загальні, обумовлені характером і локалізацією виразкового процесу, а також технічні (А. В. Шапошников з співавт. 1989). Загальні проти про показання: 1) ожиріння 3-4 сте-пені; 2) виразковий коліт; 3) атонія кишечника нейрогенного ха-рактер; 4) важкі супутні захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи, легенів; 5) обмежений і разли-тій перитоніт. До протипоказань, обумовленим характе-ром і локалізацією виразкового процесу, відносяться: 1) подозре-ня на малигнизацию виразки; 2) множинні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки; 3) синдром, Золлінгера-Еллісона; 4) виразки шлунка з низькою секрецією. Технічні протівопоказа-ня: 1) високе розташування діафрагми; 2) великі діа-фрагмальний грижі; 3) виражені спайковий процес в зоні кардіоезофагеального зчленування, перигастрит.

Протипоказаннями до виконання селективної проксимальної ваготомії є:

Висока (що перевищує 60 ммоль / год) кислих продукує-щая функція шлунка.
Важкий стан хворого, обумовлене супутніх-щей патологією, що вимагає мінімального хірургічно-го втручання.
Грубі рубцево-виразкові зміни в малому сальнику, за-трудняющіе ідентифікацію нервів Латтарже.
Декомпенсація стеноз 2-ї фази.
Великі (понад 10 мм в діаметрі) пенетрирующие виразки пілородуоденальної області, що ставить під сумнів можливість їх загоєння після парасимпатичної денервації.
Дуоденостаз.
Ожиріння.
Підозра на синдром Золлінгера-Еллісона.

У лікуванні хворих на виразкову хворобу, перш за все двена-дцатіперстной кишки, використовуються і методи ендоскопічної медикаментозної денервації кислотопродуцирующей зони же-лудка, так звана хімічна ваготомія. Вона проводиться при наявності протипоказань до хірургічного лікування яз-кої хвороби, важкої супутньої патології, відмову хворого від хірургічного лікування, неефективності консерв-ватівной терапії, непереносимості лікарських препаратів, перш за все блоку торів Н-рецепторів гістаміну, інгібіторів «протонної помпи», що пригнічують активність НР і ін.

Сутність хімічної ваготомії полягає в послідовно-вальному введенні в м'язово-серозний шар стінки шлунка вздовж малої кривизни через кожні 2 см 1,5-3 мл 0,25% розчину новокаїну і 2 мл 30-40% розчину етанолу. Дистальне місце введення знаходиться на відстані 2-3 см від кута шлунка, проксимальное - на 1 см нижче шлунково-стравохідного перехо-да. Загальна ширина зони утворюється інфільтрату становить 4-5 см.

Після ендоскопічної денервации малої кривизни в ре-док дегенеративних змін в нервових стовбурах і пліток-пах, утворених блукаючими нервами в області малої кривизни тіла, припиняється стимулюючий вплив n. vagi на обкладувальні і головні клітини. Продукція соляної кислоти у хворих знижується на 50-60%, а ощелачівающую функція ан-Трумен підвищується на 30-40%. Терміни загоєння виразкового де-фекта зменшуються з 26-30 днів при звичайному медикаментозному лікуванні до 10-12 днів. Клінічні прояви виразкової бо-лезни купіруються на 3-5-й день. Виразковий дефект загоюється без грубої рубцевої деформації стінки шлунка і двенадцатіпер-стной кишки. Один з недоліків методу - можливий рецидив виразок.