Хірургічне лікування рефлюксної хвороби
Хірургічне лікування ГЕРХ
Роль хірургічного лікування ГЕРБ стала ясна ще близько 40 років тому. У 1970-80-х роках існувало трохи хірургічних підходів (взагалі). У той час кожна нова хірургічна методика з'являлася з періодичністю не частіше 1 разу на рік. Хірургічне лікування призначалося тільки при наявності ускладнень ГЕРБ або при неефективності інших методів лікування. Це супроводжувалося тривалим післяопераційним періодом реабілітації. Крім того, результати оперативного лікування в той період не завжди виправдовували очікування.
На сьогоднішній день, таким чином, визначено такі моменти, які повинен враховувати лікар, направляючи пацієнта на операцію:- Хірургічне лікування показано пацієнтам з важкими формами ГЕРХ, які піддаються іншим способам лікування, включаючи зміну способу життя, раціону харчування і медикаментозну терапію.
- Пацієнти молодого віку, при відсутності супутніх захворювань. Хірургічне лікування в цих випадках дозволяє позбавити пацієнтів від тривалого (іноді довічного) прийому ліків.
- Перед направленням на операцію лікар повинен переконатися (за допомогою рН-моніторування) в наявності у пацієнта рефлюксу навіть незважаючи на проведену лікарську терапію, а також в неспроможності антірефлюксной захисту при нормальної рухової активності стравоходу.
- Операція повинна бути спрямована на ліквідацію грижі стравохідного отвору діафрагми (при її наявності), зміцнення НСС з метою забезпечення його нормальної роботи (фундоплікація по Ниссену).
- Рішення про операцію повинно прийматися лікарем після консультації з хірургом, дієтологом і, при необхідності, з іншими фахівцями.
Переваги хірургічної операції при ГЕРХ
Як вже було сказано вище, основним моментом у розвитку рефлюксной хвороби є порушення антирефлюксного бар'єру. Тому для лікаря на етапі діагностики та позначення показань до оперативного лікування є важливим визначити: 1) тонус НСС; 2) наявність або відсутність грижі стравохідного отвору діафрагми; 3) наявність спонтанних розслаблень НСС. Основним фактором у розвитку рефлюксу є спонтанні розслаблення НСС. Менш значимими, однак, що зумовлюють тяжкість захворювання, факторами є збільшення тривалості стравохідного кліренсу і затримка харчових мас в шлунку. Тільки за допомогою хірургічного втручання можна вправити грижу стравохідного отвору діафрагми, а також збільшити тонус НСС, зменшивши, таким чином, частоту спонтанних розслаблень сфінктера. За деякими даними, операція дозволяє також поліпшити рухову функцію стравоходу і збільшити швидкість просування харчових мас зі шлунка в кишечник.
Ефективність хірургічного лікування ГЕРБ була підтверджена результатами багатьох досліджень. Зокрема, віддалені (перевірені протягом тривалого часу після операції) результати лапароскопічних операцій з приводу рефлюксної хвороби, оцінювалися протягом 5 і більше років. При цьому більше 90% пацієнтів, яким була виконана лапароскопічна фундоплікація, були задоволені результатами операції, хоча у частини пацієнтів спостерігалися деякі побічні ефекти. Хірургічне лікування сприяло зменшенню таких симптомів захворювання, як печія, болі в епігастрії, регургітація, відрижка, дисфагія, одінофагія, нудота, блювота, нічний кашель, хрипи в легенях.
Як було сказано вище, у пацієнтів, які страждають рефлюксной хворобою, значно погіршується якість життя, особливо у хворих на тяжкі форми рефлюкс-езофагіту. Цей стан можна порівняти зі станом хворих з серцевою недостатністю. Після лапароскопічної фундоплікаціі пацієнти відзначають, що якість їх життя стає порівнянним із здоровими людьми.
Після хірургічного лікування пацієнти вимагають меншого медичного спостереження. Основний час інтенсивного спостереження потрібно протягом 3 місяців до операції, коли пацієнтам проводиться ретельне медичне обстеження. У той же час в стаціонарі пацієнти, яким виконується лапароскопічна операція, проводять всього близько 3-4 днів. Хірургічне лікування в цілому на 64% знижує необхідність медичної допомоги таким хворим, особливо протягом першого року після операції.
Аналіз досліджень, в яких порівнювалися результати хірургічного та медикаментозного лікування рефлюксной хвороби, також показав, що хірургічне лікування дає кращі результати в порівнянні з лікарською терапією. Це стосується і суб'єктивних відчуттів пацієнтів: після операції вони відзначають зменшення симптомів захворювань більшою мірою, ніж після медикаментозного лікування, і в цілому результатами хірургічного лікування зазвичай більше задоволені.
Особливо переваги хірургічного лікування були помітні в середині 1980-х років, коли для лікування ГЕРБ застосовувалися в основному тільки Н2-блокатори і метоклопрамід (реглан). Але і в подальшому, з початком використання інгібіторів протонної помпи (зокрема, омепразолу), дослідження підтверджували той факт, що ефективність хірургічного лікування більше, ніж медикаментозного. Навіть при тривалому (3-5 років) лікуванні омепразолом, часто спостерігалися рецидиви захворювання.
Таким чином, очевидно, що переваги хірургічного лікування в порівнянні з медикаментозним пов'язані з тим, що операція може усунути саму причину захворювання. Тому відбувається значне поліпшення самопочуття, якості життя пацієнтів, знижується потреба в постійному медичному спостереженні.
Отже, основними аргументами на користь хірургічного лікування ГЕРБ є:- Операція впливає на саму причину виникнення рефлюксу, в той час як лікарська терапія більшою мірою спрямована на зняття симптомів (проявів) захворювання.
- Більше 90% пацієнтів зазвичай задоволені результатами хірургічного лікування.
- Після операції значно знижується необхідність в лікарської терапії (тільки в 14% випадків потрібно продовжити прийом препаратів).
- Знижується необхідність постійного медичного спостереження.
Недоліки хірургічного лікування ГЕРБ
Існує два основних аргументи не на користь хірургічного втручання.- По-перше, медикаментозна терапія є більш безпечною, все ж досить ефективною і краще переноситься пацієнтами.
- По-друге, хірургічне втручання пов'язане з можливістю розвитку серйозних ускладнень.
За даними досліджень, ці ускладнення розвиваються досить рідко (в 2-5%), в той час як поліпшення самопочуття і зникнення основних симптомів спостерігається більш ніж в 90% випадків. Крім того, ефект після хірургічного втручання зберігається протягом досить тривалого часу. Однак у багатьох подібних дослідженнях спостереження за пацієнтами обмежувалося не більше ніж 2 роками. Деякі дослідження показують, що відсоток успішних операцій і їх ефективність нижче. Крім того, деякі пацієнти потребують повторних операціях в зв'язку з розвитком ускладнень або появою нових симптомів після операції.
Таким чином, при наявності досить ефективних і безпечних лікарських препаратів виникає питання, чи варто проводити операцію, якщо вона може супроводжуватися розвитком серйозних ускладнень?
З початком ери лапароскопічних технологій з'явилося більше інформації, що дозволяє оцінити як переваги, так і недоліки хірургічного лікування ГЕРБ. Вважається, що успішний результат лапароскопічної операції спостерігається частіше, а ускладнення - рідше (що знижує пов'язані з ними смертність і післяопераційну захворюваність), ніж при великих відкритих операціях, які виконувалися раніше. Тим не менш, деякі дослідження показали, що серйозні ускладнення після лапароскопічної фундоплікаціі виникали навіть частіше, ніж після стандартної відкритої операції фундопликации по Ниссену. Основним ускладненням лапароскопічної операції була дисфагія, іноді дуже виражена. Однак результати цих досліджень були піддані критиці, так як в той час операції проводилися ще недостатньо досвідченими фахівцями, так як лапароскопічні технології тільки з'явилися. Однозначно можна зробити лише один висновок: операція не може бути успішною, якщо її проводить недосвідчений хірург.
Антірефлюксная операція завжди рекомендувалася пацієнтам, яким не допомагали інші методи лікування або у яких були ускладнення ГЕРХ. Однак результати хірургічного лікування у таких пацієнтів не завжди виявлялися хорошими.
Так у пацієнтів зі стравоходом Баррета операція, за даними досліджень, виявлялася успішною в 40-90% випадків. Саме у таких пацієнтів частіше вимагали проведення повторної операції (6-8%). Деякі фахівці висловлювали припущення, що хірургічне лікування пацієнтів з стравоходом Баррета дозволяє знизити ризик розвитку дисплазії і раку стравоходу. Це припущення було засновано на тому, що в подальшому меншому, ніж очікувалося, кількості пацієнтів розвинулася пухлина. Однак ці результати не були підтверджені в широкомасштабних дослідженнях, тому операція, проведення якої пов'язане з високим ризиком смертності і розвитку ускладнень, не повинна бути рекомендована тільки тому, що вона, можливо, зменшує ризик розвитку в подальшому раку стравоходу. Більш того, подальші дослідження показали, що частота захворюваності на рак стравоходу після 10-13 років спостереження у пацієнтів, які пройшли хірургічне лікування, не більше і не менше, ніж у пацієнтів, які приймали лікарські препарати.
Як було сказано вище, ГЕРБ іноді призводить до розвитку стриктур стравоходу. Деякі фахівці припускають, що стриктури з'являються ще й при прийомі деяких протизапальних лікарських препаратів. Терапія інгібіторами протонної помпи значно зменшує вираженість симптомів захворювання (зокрема, дисфагії) і необхідність в подальшій дилатації стравоходу. Оперативне лікування також знижує необхідність цієї процедури. Однак такі операції виявляються успішними у пацієнтів зі стриктурами стравоходу рідше, ніж у пацієнтів з неускладненою ГЕРБ.
Існують дослідження, які показують, що як раз медикаментозна терапія призводить до кращих результатів, ніж хірургічна. В одному з таких досліджень спочатку було виявлено, що оперативне лікування пацієнтів з стравоходом Баррета було більш ефективним, ніж терапія омепразолом. Однак коли пацієнтам призначили препарат у великих дозах, результати обох методів лікування виявилися однаковими. Крім того, більше 60% пацієнтів після хірургічного лікування потребують продовження медикаментозної терапії.
Таким чином, ГЕРБ, що поєднується з ускладненнями, вже більш не є абсолютним показанням для хірургічного лікування.
Отже, на сьогоднішній день можна визначити такі недоліки хірургічного лікування ГЕРБ:- Ризик розвитку серйозних ускладнень після операції, що підвищують рівень смертності.
- Поява в деяких випадках необхідності повторної операції.
- Найгірша переносимість хірургічного лікування в порівнянні з медикаментозною терапією.
- Обмежений контингент пацієнтів, яким можна проводити операцію (обмеженнями є: літній вік, наявність супутніх захворювань, наявність атипових симптомів через складність діагностики і гірших результатів при оперативному лікуванні).
Проте, розвиток лапароскопічних технологій, яке призвело до появи більш безпечних методик і зниження рівня смертності після операцій, робить хірургічні методи лікування ГЕРБ більш привабливими як для лікарів, так і для пацієнтів. В даний час число пацієнтів, яким рекомендується проведення лапароскопічної операції, значно зросла. При цьому необхідно врахувати, що перед операцією має бути проведено ретельне обстеження і підготовка до хірургічного вмешетельству.
Ключі до успіху хірургічного лікування ГЕРБ
Перед розглядом питання про можливість хірургічного лікування ГЕРБ у даного пацієнта, лікар повинен усвідомити для себе два важливих моменти.
Перше - переконатися не тільки в наявності у пацієнта ГЕРБ, а й в тому, що всі основні симптоми обумовлені саме наявністю рефлюксу, а не іншими причинами. У разі прояву у пацієнта типових симптомів, таких як печія і регургітація, а також при ендоскопічному підтвердження езофагіту, це питання не є складним. Однак при наявності атипових симптомів, таких як кашель, ларингіт, біль у грудях або бронхіальна астма, поставити правильний діагноз значно важче. У таких пацієнтів неефективність терапії може бути пов'язана не з тим, що рефлюксна хвороба не піддається медикаментозному лікуванню, а з тим, що ці симптоми обумовлені ще і іншими факторами.
Друге - лікар повинен переконатися в тому, що у даного пацієнта є всі дані для успішного проведення операції, і врахувати всі індивідуальні особливості (анатомічні та фізіологічні), які можуть погіршити результат операції. Так, наприклад, необхідно ще на етапі підготовки до операції і обстеження виявити пацієнтів з укороченням стравоходу. Ця патологія частіше зустрічається у пацієнтів з порушенням рухової функції стравоходу або з ускладненнями ГЕРХ, такими як стриктури, езофагіт і стравохід Баррета. При цьому таким хворим може знадобитися операція, при якій збільшується довжина стравоходу (гастропластика по Колліса-Ниссену). Скорочення стравоходу також може виникати після самої антірефлюксной операції, хоча додаткове оперативне подовження стравоходу потрібно тільки в 10-15% випадків.
За даними більшості досліджень, медикаментозне або хірургічне лікування покращує стан пацієнта, але не завжди призводить до повного зникнення таких симптомів, як біль у грудях, астма, хронічний кашель і осиплість голосу. Це відбувається з кількох причин. По-перше, у таких хворих спостерігається висока чутливість до різних патологічних змін в стравоході. Тобто, навіть невелика кількість кислоти в стравоході викликає у них дискомфорт. Тому тільки повне позбавлення від рефлюксу, що буває можливо вкрай рідко навіть при використанні адекватного хірургічного або медикаментозного лікування, може сприяти зникненню симптомів. По-друге, болі в грудях можуть бути обумовлені не тільки наявністю ГЕРХ, але і захворюванням серця, остеохондрозом або іншими причинами. За даними досліджень фундоплікація допомагає позбутися від печії більш ніж в 90% випадків, в той час як від атипових симптомів - лише в 56%. У цих випадках тільки успішність попередньої лікарської терапії є запорукою успіху хірургічного лікування.
Таким чином, успіх хірургічного лікування може бути забезпечений, якщо лікар враховує такі моменти, направляючи пацієнта на операцію:- Необхідність переконатися як в наявності самої рефлюксної хвороби, так і в тому, що всі скарги пацієнта пов'язані саме з наявністю рефлюксу, а не з іншими захворюваннями.
- Хірургічні методи рекомендують в разі неефективності (або недостатньої ефективності) лікарської терапії інгібіторами протонної помпи, що в даний час зустрічається нечасто.
- Хірургічне втручання іноді рекомендується тим пацієнтам, які не налаштовані на тривале вживання препаратів. При цьому таким хворим пояснюється можливий ризик операції, а також виникає іноді після операції необхідність в прийомі препаратів.