Хірургічне лікування пародонтозу, операції на альвеолярних відростках, хірургічна стоматологія

Основними хірургічними методами лікування пародонтозу є: вишкрібання грануляцій з пародонтальних кишень - кюретаж; проста гінгівектомія; радикальна гінгівектомія; радикальна операція пародонтозу; операція із застосуванням кісткової мікропластікі.

Вишкрібання грануляцій з пародонтальних карманов- невелике хірургічне втручання, проте цей метод прийнято описувати в посібниках з терапевтичної стоматології.

Метою простий гінгівектоміі є усунення хірургічним шляхом зубоясенних кишень. Для цього ясна розсікають горизонтальним розрізом на рівні дна патологічних зубоясенних кишень гострим маленьким (очним) скальпелем з вестибулярної і піднебінної (язичної) сторін. Після видалення смужки ясна ретельно знімають залишки зубного каменю, розташованого в глибині колишнього зубодесневого кишені (гінгівектомія слід проводити після попереднього ретельного видалення зубного каменю). Ранову поверхню покривають йодоформной марлею, яку прикріплюють до зубів ниткою або утримують за допомогою лігатури, накладеної на зуби у вигляді вісімки. Марлю змінюють кожні 2-3 дні до тих пір, поки оголені ділянки кістки не покриються грануляцією і не почнеться епітелізація; на це потрібно зазвичай від 7 до 10 днів. Остаточна епітелізація рани відбувається протягом 2-3 тижнів. В даний час широко застосовується також покриття поверхні рани після простий гінгівектоміі (а також після радикальної) пов'язкою Новіка, пов'язкою з відбитковою маси або з пасти, рецепти яких різноманітні. Зокрема, можна рекомендувати пасту, що складається з суміші окису цинку, каніфолі, евгенолу і лляної олії. Будь-яку з паст готують безпосередньо перед накладенням на альвеолярний відросток, розтираючи на скляній дошці порошкоподібну частина пасти з рідиною. Пов'язку з пасти залишають на тиждень, після чого замінюють її іншою, яку також накладають на тиждень. Під захистом пов'язки ранова поверхня гранулює і покривається епітелієм.

Проста гінгівектомія доцільна в тих випадках пародонтозу, коли зубодесневиє кишені мають незначну глибину (до 3 мм) і коли кістковий край альвеолярного відростка є більш-менш рівну лінію, т. Е. При горизонтальній атрофії альвеолярного краю.

У разі необхідності гінгівектоміі в області всіх зубів доцільно провести її спочатку на одній стороні щелепи і з перервою не менше 1-2 тижнів на іншій стороні.

На фронтальних ділянках щелеп внаслідок подальшого оголення шийок зубів гінгівектомія дає незадовільний естетичний результат. Тому в передньому відрізку щелеп ми зазвичай замінюємо просту гінгівектомія вертикальним розтином зубоясенних кишень, т. Е. Вертикальної гінгівектомія. В цьому випадку розсічення зубодесневого кишені виробляють від краю ясен до дна зубодесневого кишені, потім видаляють залишки зубного каменю (зубний камінь видаляють до операції) і вискрібають грануляції. Наступає після цього хірургічного втручання рубцеве зморщування тканин призводить до більш тісної прилягання стінки зубодесневого кишені до поверхні кореня.

Гінгівектомія доцільно також проводити при наявності гіпертрофічного гінгівіту, що не піддається методам консервативної терапії. У цьому випадку після операції з метою боротьби з рецидивами накладають пов'язку на поверхню рани на 3-4 тижні (з щотижневої зміною її). Надалі призначають щоденний масаж ясен. Результати операції контролюють протягом 6 міс.

Радикальна гінгівектомія є операцією, мета якої - усунути не тільки зубодесневиє, але і кісткові кишені. Тому вона трохи більш широка, ніж проста гінгівектомія.

Радикальна гінгівектомія показана при глибині пародонтальних кишень більше 3-4 мм і вертикальної атрофії кісткового краю. Розріз проводять на 2-3 мм нижче рівня зберігся альвеолярного краю, завдяки чому добре оголюється кістковий край і добре видно кісткові кишені. Так само як і при простій гінгівектоміі, зрізають смужки ясна з вестибулярної і піднебінної (язичної) сторін. Потім змінені ділянки тканини видаляють гострою ложкою, знімають виступаючі кісткові ділянки долотом або бором, виробляють нівелювання альвеолярного краю по горизонтальній лінії фрезою (рис. 41).

Мал. 41. Радикальна гінгівектомія. Посічений ясенний край, видалені грануляції (а), оброблений кістковий край (б).

Створення рівного альвеолярного краю може зажадати в деяких випадках видалення невеликих ділянок здорової кістки. При обробці альвеолярного краю треба сформувати його таким чином, щоб кісткова поверхня була нахилена до зовні під невеликим кутом. Для формування альвеолярного краю і міжзубних проміжків в області біфуркації коренів молярів використовують маленькі бори.

Після радикальної гінгівектоміі в зв'язку зі значним оголенням кісткового краю також необхідно закриття поверхні рани пов'язкою.

Радикальна операція пародонтозу відрізняється від простої і радикальної гінгівектоміі тим, що для обробки альвеолярного краю отсепаровивают слизисто-надкостнічние клапті. Для цього з обох сторін ділянки, який повинен охоплювати не більше шести зубів, роблять два бічних розходяться розрізу від краю ясенного сосочка до рівня верхівок зубів. При цьому ясенні сосочки в міжзубних проміжках розсікають поперечно. Бічні розрізи з'єднують розрізом по ясенного краю у шийок зубів, слизисто-надкостнічние клапті обережно відокремлюють від кістки, причому у альвеолярного краю це зручно робити скальпелем, а далі распатором. На піднебінної (язичної) поверхні розріз через слизову оболонку і окістя зручніше робити вертикальним і відшаровуватися клапоть на незначну глибину.

Після отсепаровиванія слизисто-надкостнічних клаптів і відтягування вестибулярного клаптя гачками приступають до обробки альвеолярного краю. Замість тупих гачків, які іноді травмують клапоть, можна утримувати його за допомогою 2-3 шовкових швів, якими пришивають край клаптя. Після ретельного видалення зубного каменю і грануляцій проводять обробку альвеолярного краю за тією ж методикою, що і при радикальної гінгівектоміі.

Від грануляцій очищають також внутрішню поверхню ясенного клаптя, потім відрізають край слизисто-окісного клаптя на рівні глибини зубоясенних кишень у вигляді гірляндообразние лінії і пришивають через міжзубні проміжки до ясен з внутрішньої (піднебінної) сторони альвеолярного відростка. Для проведення швів через міжзубні проміжки зручніше користуватися прямими голками. У міжзубних проміжках досить зшити кожен другий сосочок, а на бічні поверхні накласти 1-2 шва (рис. 42).

Мал. 42. Радикальна операція пародонтозу, а, б, в, г, д, е - етапи операції.

Накладення швів, обробка альвеолярного краю і отсепаровиваніе слизисто-окісного клаптя є тривалу і копітку роботу. Тому операцію проводять зазвичай на 3-6 зубах, наприклад на групі нижніх або верхніх фронтальних зубів. Деякі хворі погано сприймають розчленовування операції на кілька втручань. У таких випадках можна зробити операцію в області всіх уражених ділянок альвеолярного відростка на одній щелепи, а через деякий час - на інший. Як після простий і радикальної гінгівектоміі, так і після радикальної операції пародонтозу в перші 2-3 дні призначають рідку їжу і полоскання рота дезінфікуючими розчинами. Утворені після операції невеликі некротичні ділянки ясенного клаптя видаляють, обережно протираючи ясна марлевими тампонами, змоченими перекисом водню. Шви знімають на 7-й день.

Описана обробка альвеолярного краю при операції пародонтозу може порушити міцність фіксації зубів в лунках і збільшити їх рухливість. Тому після цих операцій необхідно на 3-5 тижні надіти шини. Можна користуватися дротяною або більш складної шиною. Якщо зуби сильно рухливі до операції, слід надіти шину завчасно.

Зашивання рани, що проводиться при радикальної операції пародонтозу, не завжди попереджає виникнення нових кишень і патологічних грануляцій. Радикальна гінгівектомія є в цьому відношенні більш надійної і простий в технічному відношенні.

Оперовані з приводу пародонтозу хворі потребують постійного диспансерного спостереження і комплексному лікуванні. Кожен знову утворився кишеню повинен бути підданий ретельній обробці. Хворим систематично проводять лікувальні процедури (промивання зубних проміжків, масаж ясен, місцева дарсонвалізація і т. Д.) І призначають загальнозміцнюючу лікування.