Хірургічна анатомія загальної жовчної протоки
Хірургічна анатомія загальної жовчної протоки. Фатер сосочок і його вивчення.
Загальний жовчний протік має довжину від 5 до 15 см (зазвичай 8-10 см). Він, каки загальний печінковий протік, розташовується по вільному краю печінково-дванадцятипалої зв'язки. Зліва і кілька кпереди знаходиться печінкова артерія. Воротна вена проходить позаду печінкової артерії, розташовуючись ближче до неї. ніж до загального жовчному протоку. Загальний жовчний протік проходить позаду початкової частини дванадцятипалої кишки, продовжуючись потім вниз і вправо. Він йде уздовж борозни або тунелю, утвореного головкою підшлункової залози і початком низхідній частині дванадцятипалої кишки. Загальний жовчний протік входить в стінку дванадцятипалої кишки і з'єднується з панкреатическим протокою, формуючи загальний канал, який відкривається в дванадцятипалу кишку великим дуоденальним сосочком.
Загальний жовчний протік можна розділити на чотири сегменти:
1. супрадуоденальной, зазвичай має довжину 20 мм. Цей сегмент найбільш легко доступний при хірургічних операціях. Разом із загальним печінковим протокою він забезпечує хороший доступ для холедохотоміі і ревізії жовчних шляхів.
2. ретродуоденальную сегмент довжиною 15-20 мм.
3. Інфрадуоденальний поза панкреатичний сегмент довжиною 20-30 мм. Він прямує до низхідній частині дванадцятипалої кишки в вирізці або тунелі вздовж головки підшлункової залози. Підшлункова залоза і загальний жовчний протока не зрощені один з одним, тому що розділяє їх тканину добре виражена, за винятком випадків хронічного панкреатиту в області головки підшлункової залози. У таких випадках розділити загальний жовчний протік і підшлункову залозу майже неможливо. Фіброзно-тканинна інфільтрація і потовщення підшлункової залози можуть призвести до обструкції загальної жовчної протоки. Якщо немає зрощення загальної жовчної протоки з підшлунковою залозою, можна виконати ретропанкреатіческіе холедохотомію для видалення вбитому конкремента, який неможливо видалити шляхом супрадуоденальной або трансдуоденальне сфинктеротомии.
4. інтрадуоденального, або інтрамуральний, сегмент. Як тільки загальний жовчний протік перетинає стінку даенадцатіперстной кишки, його калібр значно зменшується, а стінки стають товстішими. Про це необхідно пам'ятати, інтерпретуючи холангіограмму. Слід також мати на увазі, що рентгеноконтрастное речовина, що потрапляє в дванадцятипалу кишку при інтраопераційної хо-лангіографіі, може бути причиною накладення тіней, що приховують ясну картину интрамурального сегмента загальної жовчної протоки. У цих випадках рентгенограму потрібно повторити і домогтися чіткого зображення термінального відділу загальної жовчної протоки. Довжина интрамурального відділу загальної жовчної протоки дуже мінлива, але завжди більше, ніж товщина стінки дванадцятипалої кишки. Це пояснюється його косою траєкторією при перетині стінки даенадцатіперстной кишки. Довжина трансдуоденальні відділу загальної жовчної протоки 14-16 мм.
Існує три основних способи з'єднання загального жовчного і панкреатичного проток:
1. Найчастіше загальний жовчний протік і панкреатичний протік з'єднуються незабаром після проникнення через стінку дванадцятипалої кишки, утворюючи короткий загальний тракт.
2. Обидва протоки йдуть паралельно, але не з'єднуються і впадають роздільно у великій дуоденальнийсосочок. Іноді панкреатичний протік може впадати на 5 15 мм нижче сосочка.
3. Панкреатический проток і загальний жовчний протік з'єднуються на більш високому рівні, перед входом в стінку дванадцятипалої кишки, формуючи більш довгий загальний канал. У рідкісних випадках з'єднання типу 1 або 3 утворює розширення, зване ампулою.
Фатер сосочок і його вивчення
Сфінктер Oddi, поряд з дуоденальним сосочком. вперше також описав Francis Glisson 1654 р Glisson описав кольцевцдние м'язові волокна термінального відділу загальної жовчної протоки, уг-верждая, що вони служать для закриття загальної жовчної протоки, щоб уникнути рефлюксу дуоденального вмісту. У 1887 р (36), Ruggiero Oddi також описав термінальний сфінктер загальної жовчної протоки і зв'язав його з фізіологією желчевьделенія. Таким чином, ми знайшли, що сосочок, описаний Glisson, називається Oddi. Ампула, названа ім'ям Fater, що не була описана ніким, є серйозні сумніви, що вона взагалі існує в нормі, і все ж її досі називають ампулою Фатера.
У 1898 р Hendrickson (17) в США вивчив сфінктер в кінці загальної жовчної протоки. Він додав деталі, невідомі в той час. У 1937 р Schwegler і Boyden вивчили сфінктер Oddi, a Boyden пізніше багато додав до наших знань про сфинктере Oddi.
Щоб уникнути плутанини в термінології, в подальшому ми будемо розглядати терміни фатер сосочок. сосочок Santorini, сосочок Bedloo, дуоденальнийсосочок і великий дуоденальнийсосочок (великий сосочок дванадцятипалої кишки) як синоніми.