Гнійні захворювання голови

В оцінці стану хворого враховують локалізацію і поширеність запалення, вираженість місцевих проявів в області запального процесу і загальний стан організму. Запальний процес рідко вражає одне анатомічне утворення. Гнійні захворювання голови часто бувають важкими.

Основні критерії тяжкості:
• гостре розвиток захворювання з бурхливим наростанням місцевих симптомів та загальної інтоксикації (протягом 1-3 діб);
• літній, старечий вік хворих;
• виразність і поширеність місцевих проявів запалення (набряк, інфільтрат);
• глибока локалізація флегмони, абсцесів;
• розвиток синдрому системної запальної реакції;
• розвиток органної (поліорганної) недостатності.

До розвитку подшлемной флегмони призводить несвоєчасна діагностика нагноєння ран м'яких тканин склепіння черепа після первинної обробки. Запізнілої діагностики обмеженого гнійного процесу і розвитку великих подшлемних флегмон сприяють закрита черепно-мозкова травма, невиразність місцевих симптомів, волосяний покрив, відсутність виражених загальних проявів гнійного запалення на тлі масивної антибіотикотерапії.

До розвитку глибоких флегмон зводу черепа найчастіше призводять забиті, рвані, скальпована рани. Гнійні ускладнення таких ран після первинної хірургічної обробки обумовлюють інфікування пухкої подшлемной клітковини і поширення гнійного процесу по ширині. Грають роль пізнє звернення хворих за медичною допомогою, неадекватна первинна хірургічна обробка ран голови (погане гоління, неповноцінна ревізія рани, відсутність дренування).

До глибоким флегмонам волосистої частини голови можуть також призвести неадекватне ведення рани після первинної хірургічної обробки: відсутність спостереження за раною, пізніше зняття швів, пізнє виявлення нагноєння рани, неадекватна антибактеріальна терапія.

Серед збудників глибоких флегмон зводу черепа переважають стафілококи і стрептококи, які зустрічаються частіше в асоціації. На частку стафілококів доводиться 60-65%, стрептококів - 25-27%, кишкової палички - 10-12%, протея - 8-10%, неклостридіальні анаероби (пептострептококки, бактероїди) виділені у кожного 4-го хворого. Ця мікрофлора високочутлива до аміноглікозидів (гентаміцин), цефалоспоринів (цефазолін), фторхінолонів (ципрофлоксацин). Високорезистентними до більшості антибіотиків мікрофлора зустрічається у 1/3 хворих.

Прогресування глибоких флегмон зводу черепа, швидке поширення гнійного процесу по подшлемной клітковині загрожують небезпекою поширення процесу на обличчя, шию, грудну клітку, що підлягає кістка черепа. При подібній локалізації флегмон є ризик генералізації інфекції, а також поширення інфекції всередину черепа з розвитком гнійного менінгіту, абсцесу мозку, тромбозу венозних синусів.

Подібні гнійні ускладнення зустрічаються рідко (менше 1%), але є основною причиною смерті хворих з глибокими флегмонами зводу черепа. До розвитку загрозливих для життя станів, переходу гнійного процесу на внутрішньочерепні структури призводять несвоєчасна діагностика, запізніле хірургічне лікування глибоких флегмон зводу черепа.

У клінічній картині великих подшлемних флегмон домінують симптоми важкої інтоксикації; ознаки інтоксикації менш виражені при глибоких відмежованих флегмонах. Скарги хворих зводяться до головного болю, загальної слабкості, ознобу, лихоманки, підвищеної пітливості. Подібні клінічні прояви пов'язані з попереднім пораненням волосистої частини голови, первинною хірургічною обробкою рани.

Симптоми загальної інтоксикації зазвичай з'являються через 3-5 днів після травми, хоча у важких випадках цей проміжок обмежується 1-2 днями. Лихоманка часто гектичного типу, з підвищенням температури тіла до 38-40 ° С. Субфебрильна температура спостерігається у 10-15% хворих. У важких випадках спостерігають психічні розлади - сонливість, загальмованість, апатію або, навпаки, збудження.

Якщо загальні прояви запалення часто бувають виражені, то місцеві ознаки хвороби часом мізерні. Переважає набряк тканин голови, причому частіше це параорбітального набряк. Він більш виражений на стороні гнійного процесу (від набряку століття до повного змикання очної щілини). Набряк може поширюватися на верхню половину обличчя або на все обличчя. Набряк обличчя є найпершою ознакою розвитку гнійного процесу на волосистої частини голови (подшлемной флегмони). Наростання набряку відображає прогресування процесу.

Набряк м'яких тканин склепіння черепа менш виражений, ніж набряк обличчя, але при великому скупченні гною в подшлемном просторі він буває значним і може займати всю волосяну частину голови.

До огляду голови приступають після ретельного сбривания волосся.

Місцевий ознака запалення - почервоніння - виражений не завжди яскраво, що визначається глибиною розташування гнійного процесу. Біль при пальпації буває різною. Можлива флуктуація при відшаруванні апоневрозу.

Для діагностики важлива оцінка стану рани. Набряк, некроз країв рани, прорізування швів, надходження гною між швами або по прокольним каналах швів мимовільно або при натисканні на навколишні рану тканини або після зняття швів вказують на глибоку флегмону зводу черепа. Ознаки нагноєння вимагають зняття швів і огляду рани. При цьому визначають колір, запах, кількість гною, некроз стінки, стан дна рани (клітковина, апоневроз, кістка черепа).

Для встановлення діагнозу поширеною флегмони волосистої частини голови слід враховувати особливості клінічного перебігу та розвитку хвороби. Хвороба може розвиватися повільно (наростання місцевих ознак запалення і інтоксикації протягом 5-7 днів після травми) або прогресувати швидко, протягом 3-4 днів.

Особливу форму великої подшлемной флегмони представляє анаеробна флегмона, коли клінічні ознаки хвороби розвиваються протягом 1-2 діб з вкрай важкою картиною, вираженою інтоксикацією і сепсисом. При такому розвитку хвороби прогноз для життя вкрай несприятливий.

Лікування флегмон зводу черепа з абсолютною повнотою сформулював В.Ф. Войно-Ясенецький (Нариси гнійної хірургії, 1946). «З огляду на велику небезпеку флегмони покривів черепа їх необхідно оперувати можливо раніше і до того ж радикально. Недостатньо зробити один невеликий розріз і випустити гній. Операція повинна бути обставлена ​​як велика і асептична. З першого великого розрізу порожнину треба обстежити пальцем і уважно оглянути.

При ревізії необхідно звернути увагу на стан апоневротического шолома, окістя і кістки, і всі виявлені некротичні частини видалити. У кордонів гнійної порожнини, не визначених пальцем, треба зробити додаткові, теж досить великі розрізи, щоб запобігти прогресуванню флегмони і освіту кишень-затекло ».

Оперативне лікування подшлемних флегмон волосистої частини голови передбачає широке розкриття гнійника, некректомія і дренування гнійної порожнини.

При нагноившейся рані голови після її первинної хірургічної обробки операцію починають зі зняття швів, видалення країв і стінок рани. При виконанні некректомії слід мінімально сікти життєздатні тканини - жирову клітковину, апоневроз, щадяще ставитися до окістя і шкірі.

При сумнівною життєздатності тканин (особливо шкіри і окістя) їх залишають до повторної (етапної) некректомії. Великі дефекти шкіри ускладнюють подальшу пластичну операцію по їх закриттю, а широке видалення окістя пов'язано з ризиком розвитку некрозу кістки склепіння черепа.

Гнійні затекло в області верхньої повіки розкривають розрізом уздовж століття паралельно брови і нижче неї. Гнійники на обличчі, на шиї розкривають і дренують за загальними правилами хірургічного лікування флегмон відповідної локалізації.

Обмежувати некректомія при поширеною подшлемной флегмоне можна лише у випадках вкрай важкого стану хворих, коли короткострокова операція передбачає декомпресію гнійного вогнища, видалення гною і дренування. Подібні ситуації виникають при поширених гнійних затекло в області голови, шиї, грудної стінки.

Етапні некректомії виконують починаючи з 2-3-х діб. Іноді виконують 2-4 некректомії. Повторні ревізії, санації рани проводять не тільки при неповній первинної некректомії, але і при прогресуванні гнійно-некротичного процесу, як буває у хворих на цукровий діабет, печінково-нирковою недостатністю. При повторних операціях доводиться за показаннями продовжувати розрізи або виконувати додаткові.

Перев'язки у таких хворих спочатку виконують щодня, а потім за показаннями, перев'язки поєднують з некректомія. Біологічний некроліз з використанням протеолітичних ферментів підвищує ефективність перев'язок. Для попередження раннього злипання утворилися клаптів застосовують пов'язки з левосин або левоміколь. Під шкірно-апоневротический клапоть вводять марлеві серветки, густо просочені маззю водорозчинній.

До післяопераційних ускладнень відносять вторинний некроз скальпа, який зустрічається при тривалому існуванні гнійної рани і запального процесу при повній некректомії. Розвитку некрозу сприяє розлад кровообігу в шкірно-апоневротическом клапті при пошкодженні магістральних судин склепіння черепа. Некротизовані клапті січуть.

Для закриття рани склепіння черепа використовують ранній чи пізній вторинний шов, при необхідності з додатковою мобілізацією клаптів, нанесенням насічок. Можна застосувати інші варіанти пластичного закриття дефектів з різними видами пластики (мобілізація і переміщення клаптів, дерматотензія, вільна пластика розщепленим клаптем шкіри). Вільну аутодермопластики виконують при заповненні рани грануляціями.

При виконанні будь-якого варіанту пластичної операції слід уникати небезпечного натягу країв і стінок рани, що може привести до некрозу клаптя У подібних випадках при затягуванні швів можна залишити щілину в 1,0-3 см.

Для виконання радикальної некректомії необхідний широкий доступ до гнійного вогнища. При виконанні шкірних розрізів слід враховувати анатомічні особливості м'яких тканин, не порушуючи кровопостачання клаптів. Викроєний клапоть повинен зберігати судинну ніжку. Важливий також оптимальний косметичний результат операції.

При викроювання шкірно-апоневротических шматків в них зберігають магістральний кровотік. Для попередження некрозу шкіри вершина клаптя не повинна мати гострий кут. При формуванні лобного клаптя розріз проводять на 1 см вище чола і паралельно росту волосся. Топографія і число клаптів визначаються локалізацією і поширенням гнійного процесу. Формують 3 або 4 клаптя.

Напрямок розрізів і розташування дренажів при великій подшлемной флегмоне:
а - «трехлоскутний» доступ; б - «четирехлоскутний» доступ

Операцію можна виконувати в 2 етапи: перший етап - видалення гною і вільних некротизованихтканин через невеликий розріз або через розкриту гнійну рану після первинної хірургічної обробки; другий етап через 1-3 дні - викроювання відповідних клаптів і радикальна хірургічна обробка гнійного вогнища.

При хірургічній обробці повністю січуть некротизовану Підапоневротична клітковину. Апоневротичний шолом січуть на обмеженій ділянці розвинувся некрозу, що відшаровується нежиттєздатну клітковину видаляють. Видаляють також нежиттєздатну кісткову тканину - вільно лежать секвестри. На нежиттєздатність тканин і окістя вказують їх тьмяний сірий колір, набряклість, просочування гноєм, відсутність кровоточивості. Сумніви в життєздатності тканин служать підставою для їх видалення.

Подшлемное простір дренують силіконовими трубками діаметром 4-5 мм з додатковими множинними боковими отворами. Трубки виводять через контрапертури, рану вшивають швом Донаті. Операцію закінчують промиванням утворилися порожнин через дренаж розчином антисептика (хлоргексидин, диоксидин, гіпохлорит натрію, протеолітичні ферменти), дренажі підключають до аспіраційної системи ( «гармошка», електровідсмоктування ОП-1). На голову накладають пов'язку типу «очіпок», зав'язуючи тасьми під підборіддям. Після операції хворих укладають на бік з підкладеної під голову м'якою подушкою.

У післяопераційному періоді проводять загальну антибіотикотерапію протягом 8-10 днів з урахуванням чутливості мікрофлори або емпіричну терапію антибіотиками відповідно до ймовірним збудником. Через дренажі в перші 2-3 діб щодня вводять протеолітичні ферменти (хімотрипсин, террілітін, коллагеназа) на 20-30 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Після 30-40 хв експозиції вміст аспирируют і вводять ту ж кількість 0,02% розчину хлоргексидину з експозицією 10-15 хв, а потім розчин видаляють. Таким чином проводять фракційне промивання. Промивний дренування недоцільно через ризик відшарування шкірно-апоневротического клаптя. Дренаж видаляють на 3-5-е добу.