Гіпертонічний криз клініка, диференціальна діагностика, медикаментозне лікування і причини

До виникнення гіпертонічного кризу скачки артеріального тиску призводять далеко не у всіх випадках. Але це зовсім не означає, що потрібно ігнорувати дані стану. Тим більше що, розвинувшись одного разу, з'являється величезна схильність до рецидивів.

А значить, підвищується і ймовірність ускладнень гіпертонічної кризи, в тому числі транзиторної ішемії і фібриноїдного відмирання стінок ниркових судин.

Причини виникнення гіпертонічних кризів 1 і 2 типу

У цій статті ви дізнаєтеся і клініці, діагностиці та лікуванні гіпертонічних кризів, а також про можливі ускладнення і профілактичних заходах.

Гіпертонічні, або гіпертензивні, кризи (ГК) - це підвищення артеріального тиску. яке призводить до гострого порушення регіонального (церебрального і, в меншій мірі, коронарного, ниркового, абдомінального) кровообігу.

Потрібно мати на увазі, що раптові перепади артеріального тиску (нижче 90/60 мм рт. Ст. І вище 180/110 мм рт. Ст.) Призводять до порушення ауторегуляції кровотоку життєво важливих органів і викликають пошкодження мозку, серця, судин та нирок значно частіше , ніж постійно високий артеріальний тиск. За частотою порушень мозкового кровообігу Україна і країни СНД займають 2-е місце в світі, а США - 27-е місце, тоді як поширеність АГ в цих країнах однакова і становить 23-25%.

• I тип (адреналовий) - гіперкінетична, нейровегетативная форма.
• II тип (норадреналовий) - гипокинетическая, водно-сольова форма, судомна (гіпертензивна енцефалопатія).

У США і європейських країнах (ВООЗ) клініка гіпертонічної кризи підрозділяється на: «критичну» і «стійку» гіпертонію.

В якості причин виникнення гіпертонічних кризів таких розглядаються:

• психоемоційні перевантаження;
• метеорологічні впливу;
• надмірне споживання кухонної солі і води;
• раптова відміна гіпотензивних засобів, зловживання алкоголем, куріння;
• надмірне фізичне навантаження.

• гостра ішемія серця і мозку;
• у жінок на тлі гормональних розладів в клімактеричному періоді;
• також причиною гіпертонічного кризу може бути порушення уродинаміки у чоловіків;
• надлишкове утворення реніну внаслідок зниження ниркового кровотоку;
• вторинний альдостеронизм;
• синдром апное уві сні;
• рефлекторний вплив з боку внутрішніх органів.

Велику роль у розвитку кризів грає неправильно підібрана планова терапія гіпертонічної хвороби, невиконання хворими призначень лікаря, зокрема прийому блокаторів, ніфедипіну, симпатолітиків і, особливо, клонідину, а також відсутність наступності між стаціонаром і поліклінікою.

Патогенез гіпертонічної кризи I і II типу

При гіпертонічному кризі 1тіпа збільшення ударного і хвилинного обсягу серця не викликає адекватного розширення судин, оскільки активація адренорецепторів судин призводить до звуження периферичних вен і венул (найдрібніших вен), збільшується венозний повернення крові до серця.

У разі розвитку гіпертонічного кризу 2 типу відбувається підвищене накопичення рідини в тканинах. Це стимулює підвищене утворення в гіпоталамічних структурах мозку ендогенного глікозиду, що має судинорозширювальну дію. Цей плазмовий фактор інгібує певні транспортні амінокислоти, приводячи до підвищення вмісту внутрішньоклітинного кальцію в гладком'язових клітинах резистивних судин і їх відносному (на тлі підвищеного МО серця) звуження.

Як патогенезу гіпертонічної кризи розглядаються:

У різних судинних регіонах відбувається порушення кровопостачання по типу ішемії, стазів або тромбозів, набряку тканини, точкових кровотеч.

Зустрічаються і так звані «рикошетні» кризи, коли після прийнятого діуретика виникає масивний діурез з різким зниженням артеріального тиску, а через 10-12 годин відбувається затримка натрію, води і значне підвищення артеріального тиску. У відповідь на гостре зменшення об'єму циркулюючої плазми активізується симпатична стимуляція, що призводить до зростання хвилинного і ударного обсягу серця при відносному підвищенні загального периферичного судинного опору.

Рикошетні кризи протікають важче первинних - для них характерні не тільки високе ПЕКЛО й ознаки підвищення накопичення рідини в тканинах, але і гіперадренергіческій прояви.

Клінічна картина гіпертонічного кризу і ускладнення

Гіпертонічний криз I типу характеризується гострим початком, раптовим підвищенням АТ (до 100-105 і 180-190 ммрт. Ст.), Пульсовий тиск збільшено. Хворі відзначають головний біль. запаморочення, нудоту, рясне сечовипускання; нерідко виникають серцебиття, збудження, червоні плями на обличчі і тілі, що можна охарактеризувати як «вегетативну бурю». Такі короткочасні кризи (від декількох хвилин до 2-3 годин) зазвичай не викликають ускладнень.

Гіпертонічний криз II типу розвиваються поступово, протікають тривало, з важкою симптоматикою. Підвищується артеріальний тиск, пульсовий тиск не росте або знижено.

Переважають мозкові симптоми. головний біль, запаморочення, сонливість, млявість, минущі порушення зору, парестезії, дезорієнтацію, блювота. Можуть бути стискаючі болі в області серця. задишка, ядуха; особа і пальці одутлим, діурез знижений. ГК II типу триває від 3-4 годин до 4-5 днів, зазвичай спостерігається у хворих з тривалим і злоякісним перебігом артеріальної гіпертензії.

Клінічна картина гіпертонічного кризу така, що під час ГК можливе ураження життєво важливих органів і судин. Своєчасне виявлення цих поразок важливо для вибору адекватного медикаментозного або хірургічного лікування.

Найбільш частими ускладненнями гіпертонічних кризів 1 і 2 типу є:

• гостра лівошлуночкова недостатність (серцева астма, набряк легенів);
• гостра коронарна недостатність (загострення стенокардії. розвиток інфаркту міокарда);
• расслаивающаяся аневризма грудного відділу аорти;
• енцефалопатія, транзиторна ішемія, тромбоз, інфаркт, інсульт;
• фібриноїдний некроз стінок ниркових судин, гостра ниркова недостатність.

Симптоми і діагностика гіпертонічної кризи першого і другого типу

При гіпертонічному кризі підвищення артеріального тиску (частіше гостре і значне) протікає з неврологічною симптоматикою: головний біль, «мушки» або пелена перед очима, парестезія, відчуття «повзання мурашок», нудота, блювота, слабкість в кінцівках, минущі геміпарези, афазія.

При кризі I типу початок раптовий, хворий збуджений, гіперемія і вологість шкіри, тахікардія, прискорене і рясне сечовипускання. Також одним з основних симптомів гіпертонічної кризи першого типу є переважне підвищення систолічного тиску зі збільшенням пульсового.

Лабораторні дослідження: може виявлятися підвищення цукру в крові (після купірування кризу рівень цукру нормалізується), підвищення згортання крові (зберігається протягом 2-3 днів), лейкоцитоз; в сечі після кризу - помірна протеїнурія, гіалінові циліндри, одиничні змінені еритроцити.

При кризі II типу - поступовий початок, сонливість, адинамія, дезорієнтацію, блідість і одутлість особи, набряклість. Також одним із симптомів гіпертонічної кризи другого типу є переважне підвищення діастолічного тиску зі зменшенням систолічного.

При судомах - пульсуюча, що розпирає головний біль, психомоторне збудження, багаторазове блювання без полегшення, розлади зору, втрата свідомості, клонікотоніческіе судоми.

Відзначається різке підвищення норадреналіну в крові, згортання крові, цукор крові не підвищується, імовірний лейкоцитоз; на ЕКГ - характерний комплекс ознак.

При диференціальної діагностики гіпертонічної кризи в першу чергу слід враховувати тяжкість, форму і ускладнення кризу, виділяти кризи, пов'язані з раптовою відміною гіпотензивних засобів (клонідину, блокаторів та ін.). Також при діагностиці гіпертонічної кризи важливо диференціювати їх від порушення мозкового кровообігу, діенцефальних кризів та кризів при феохромоцитомі.

Лікування неускладненого гіпертонічного кризу: препарати, що застосовуються для купірування

Виявивши симптоми гіпертонічного кризу, призначається лікування, причому надання допомоги хворому носить невідкладний характер і має бути орієнтоване на вік хворого, загальний соматичний фон, тяжкість кризу і характер виникаючих ускладнень.

Загальні відомості про найбільш часто використовуваних препаратах при гіпертонічного кризу представлені в таблиці:

При купировании кризу неприпустимо занадто різке зниження артеріального тиску, щоб уникнути наростання неврологічної або кардіальної симптоматики. Рекомендується знижувати артеріальний тиск приблизно на 25% від вихідних величин. При цьому рівні зберігається саморегуляція кровотоку в життєво важливих органах.

Загальним фоновим (базовим) препаратом для купірування гіпертонічного кризу будь-якої форми може бути ніфедипін (коринфар, кордафен, адалат), який в дозі 10 мг зазвичай веде до зниження артеріального тиску в середньому на 25%. Ефект проявляється через 10-15 хвилин при прийомі препарату під язик або за щоку (особливо швидко при розкусуванні капсули Адалата) або через 20-30 хвилин при прийомі ніфедипіну всередину.

Максимальне зниження артеріального тиску досягається через наступні 10-12 хвилин і зберігається протягом 2-6 годин. Літнім людям дозу ніфедипіну зменшують до 5 мг.

Якщо протягом ГК не вселяє побоювань, то можна обмежитися призначенням ніфедипіну в якості єдиного засобу усунення кризу - по 10 мг кожні 2-3 години до загальної дози 60 мг.

Якщо при лікуванні гіпертонічної кризи спостерігається відсутність ефекту (немає початкової діуретичної реакції), потрібне посилення терапії, але вже з урахуванням форми кризу.

При I типі кризу препаратом вибору є клофелін (клонідин, гемитон), що вводиться повільно протягом 5-7 хвилин в / в в дозі 0,5-1 мл 0,01% розчину, розведеного в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Виразне зниження артеріального тиску відзначається після закінчення ін'єкції вже через 3-5 хвилин (за рахунок стимуляції центральних адренорецепторів). Якщо препарат клофелін при лікуванні гіпертонічної кризи вводять в / м (0,75-1,5 мл 0,01% розчину), то АТ починає знижуватися через 10-20 хвилин, максимальний ефект відзначається на 30-45-й хвилині, гіпотензивна реакція зберігається протягом 2-8 годин. При поєднанні ніфедипіну (під язик) і клофеліну (парентерально) потрібний рівень артеріального тиску досягається приблизно у 80% хворих. Решті 20% пацієнтів, у яких ніфедипін і клофелін не привели до належного зниження тиску, при лікуванні неускладнених гіпертонічної кризи слід ввести в / в лазикс в дозі 40-80 мг, що в підсумку забезпечує і у них успіх терапії.

При ГК II типу з самого початку вдаються до діуретиків (на тлі ніфедипіну). В / в струйно вводять 40-80 мг лазиксу. При вираженій гіпергідратації виділення сечі після прийому діуретика може бути досить значним, що призводить не тільки до гіпотензії, а й до розвитку характерного стану, який проявляється загальним пригніченням, гіподинамією, втратою апетиту. Для усунення цих ознак хворому радять прийняти всередину 2-4г калію хлориду, розчиненого в склянці томатного або апельсинового соку. Доцільно випередити призначення діуретика прийомом всередину 2 таблеток панангина, а потім ще двічі прийняти по 2 таблетки панангина протягом декількох годин. При вираженій неврологічній симптоматиці додатково вводять еуфілін 240 мг в / в повільно.

При судомної формі кризу рекомендовано застосування діазепама- 10-20 мг в / в повільно до усунення судом. додатково можна призначити магнію сульфат 2,5 г в / в, дуже повільно.

Лікування ускладнених гіпертонічних кризів

При лікуванні ускладненого гіпертонічного кризу показана дещо інша терапія.

При ГК, ускладнився гострою лівошлуночковою недостатністю (набряк легенів, приступ задухи), показано застосування пентамина (без попереднього прийому ніфедипіну) в / в струменево, від 0,3 до 0,5-0,75-1 мл 5% розчину в 10 мл розчину глюкози. У 10% хворих належної гіпотензивної реакції на пентамин немає. У таких випадках можна ввести дроперидол (1-2 мл 0,25% розчину). Дроперидол сприяє заспокоєнню хворих, пригнічує блювотні і інші несприятливі рефлекси. У важких випадках можливі комбінації пентамина і лазикса. Можливо різке падіння артеріального тиску з картиною колапсу. До нього більш схильні люди похилого віку, хворі, які перенесли інфаркт міокарда, жінки з поширеним варикозним розширенням вен.

При важкої енцефалопатії, ознаках пригнічення центральної нервової системи слід, щонайменше, в 2 рази зменшити дози клофеліну і ніфедипіну і негайно ввести в / в 80-120 мг лазиксу, а також 20 мл 25% розчину магнію сульфату (повільно).

В умовах стаціонару терапію гіпертонічного кризу доцільно починати з натрію нітропрусиду (ніпрід). Препарат вводять в / в крапельно за допомогою дозатора, спочатку зі швидкістю 1 мкг / кг / хв, потім підвищуючи швидкість до 3-3,5 мкг / кг / хв. При цьому ретельно контролюють АТ, яке не слід знижувати нижче рівня 130-140 мм рт. ст.

Інший препарат для медикаментозного лікування гіпертонічної кризи - лабеталол (трандат), який надає адреноблокирующєє дію. На відміну від обзидана, лабеталол, введений в / в в дозі 50 мг за 1 хвилину, викликає швидке зниження як систолічного, так і діастолічного тиску крові. Ін'єкції лабеталола можна повторювати через кожні 5 хвилин - до загальної дози 200 мг.

Слід пам'ятати, що при набряку захворювання ефективність даних препаратів в наведених дозах може бути істотно нижче.

Профілактика розвитку гіпертонічних кризів

Для більш дієвого лікування і профілактики гіпертонічних кризів важливо враховувати причини їх виникнення та фон, на якому кризи частіше розвиваються.

Профілактика гіпертонічних кризів спрямована на підвищення стійкості центральної нервової системи, зменшення нейровегетативних реакцій і включає в число використовуваних препаратів седативні засоби, транквілізатори, нейролептики. Доцільно також призначення стугерона, кавинтона, еуфіліну та кардіотонічних засобів.