Гіперплазія ендометрію матки лікування, ознаки, причини, симптоми

Гіперплазія ендометрію матки.

Причини гіперплазії ендометрії матки

Гіперплазія є наслідок інтенсивної стимуляції ендометрія естрогенами, хоча цей зв'язок більш чітко встановлена ​​для простої гіперплазії без атипії, ніж для комплексної атипові гіперплазії. Можливо, що гіперплазія з атипией є наслідком аномального відповіді деяких ендометріальних залоз на нормальний рівень гормонів і є автономним диспластический / неопластичний фокус на відміну від справжньої естроген-індукованої гіперплазії.

Встановлено, що ізольоване застосування естрогенів без прогестинів як гормональної замісної терапії у пацієнток в постменопаузі викликає розвиток гіперплазії ендометрія. Також показано, що тамоксифен може надавати подібну дію.

У першій половині нормального гормонального циклу естрогени індукують проліферативні зміни в ендометріальних залозах і стромі. Після овуляції прогестерон стимулює секреторні перетворення залоз і одночасно інгібуєпроліферацію за допомогою зниження числа ER на поверхні клітини. Якщо овуляція не відбувається, то естрогени врівноважуються прогестинами і проліферація триває. Таким чином, за відсутності овуляції в ендометрії виникає своєрідна картина, яку в зарубіжній літературі називають «порушеною пролиферацией» (disordered proliferative endometrium).

При більш тривалій стимуляції естрогенами розвивається проста гіперплазія ендометрію, що характеризується збільшенням кількості, зміною розміру і форми залоз, яка може бути розцінена як фізіологічний відповідь нормального ендометрія на тривалу і неврівноважену прогестинами стимуляцію естрогенами. При триваючої стимуляції ділення клітин естрогенами, а також під впливом інших факторів в ендометрії може виникати комплексна атипова гіперплазія, яка розглядається в якості предракового процесу для ендометріоїдної аденокарциноми тіла матки.

Термінологія і класифікація гіперплазії ендометрії матки

Процеси, пов'язані з патологічною проліферацією в ендометрії, являють собою ряд нозологій, що охоплюють широкий спектр від доброякісних уражень до злоякісних новоутворень.

Гіперплазія ендометрію - гетерогенна група проліферативних процесів в слизовій оболонці матки. Велика кількість різних термінів і численні спроби класифікації зробили дану групу поразок заплутаною і важкою для розуміння. Однак основною відмінною рисою гіперпластичних процесів в ендометрії є збільшення кількості залоз по відношенню до стромі з відповідними структурними та іноді цитологическими аномаліями. Лише невелика частка гиперплазий ендометрія прогресує в інвазивний рак, тому зусилля більшості вчених спрямовані на те, щоб виділити групу з найбільшим ризиком малігнізації.

Гіперплазії ендометрія структурувалися різних класифікаційними системами протягом багатьох років. Узагальнення досвіду, накопиченого в процесі їх використання, дозволило виділити віддалені наслідки окремих форм гіперплазії ендометрія і найбільш значущі діагностичні критерії, за допомогою яких можна позначити ті форми, які є облігатними передраковими станами.

У проспективному дослідженні S.R. Sturgeon і співавт. виявлена ​​прогресія в рак менш ніж в 3% випадків гіперплазії без атипії в порівнянні з 22% у хворих з атипові гіперплазію. Порівнянні результати отримали A. Ferenczy і М.М. Gelfand, які виявили прогресію в рак в 25% випадків гіперплазії з клітинної атипией і жодного випадку прогресії при гіперплазії без атипії. Тим самим була доведена висока ймовірність розвитку ендометріоїдної аденокарциноми з попередніх фокусів гіперплазії ендометрія, в якій мала місце клітинна атипія. В результаті був введений термін «атипова гіперплазія». Більшість морфологічних шкіл в різних країнах взяло на озброєння термін «атипова гіперплазія» для характеристики гіперпластичних процесів ендометрія, що мають приблизно високий потенціал малігнізації.

Класифікація ВООЗ 1975 передбачала виділення трьох основних форм гіперплазії ендометрія: кістозна, аденоматозна і атипова.

Цитологічна атипия характеризується зміною ядер клітин (гіперхромазіей, поліморфізм, порушення полярності, зморщування ядерної мембрани). У свою чергу, кожну групу по структурному ознакою (архітектоніці) підрозділяють на просту і комплексну гіперплазію. Комплексність характеризується порушенням нормального будови ендометрія з появою структур «заліза в залозі», скупченим розташуванням залоз різних величини і форми. Комплексна гіперплазія, як правило, являє собою локальний патологічний процес, що вражає виключно залозистий компонент ендометрію. Проста гіперплазія відрізняється тим, що зазвичай дифузно охоплює і залозистий, і стромальних компонент, залози розташовані на відстані один від одного. Епітелій залоз при простий і комплексної гіперплазії ендометрія у функціональному відношенні найчастіше відповідає фазі проліферації.

В умовах рутинної роботи патологоанатомічних відділень проводити молекулярне дослідження клональності не представляється можливим, що вельми ускладнювало застосування терміна «EIN» в гістологічних висновках. Тому класифікація R.J. Kurman і H.J. Norris виявилася більш прийнятною для роботи. Крім того, в ряді випадків доцільно вказувати ступінь атипії (дисплазії) для вибору адекватної тактики лікування.

Морфологічні зміни гиперпластического ендометрія при гормонотерапії

При атипової гіперплазії ендометрія і високодиференційований ендометріоїдної аденокарциноме без інвазії в міометрій, особливо у молодих родили жінок, альтернативою хірургічного лікування служить самостійна гормонотерапія. Вона передбачає застосування прогестинів, які викликають интернализацию ER, внаслідок чого активуючий вплив естрогенів на ендометрій зменшується незалежно від концентрації цих гормонів в крові. Морфологічна оцінка змін ендометрія в процесі лікування надзвичайно важлива для клініцистів.

При гормональної терапії в перші тижні в ендометріальних залозах відбувається секреторна трансформація епітелію з появою супрануклеарная вакуолей. При тривалості терапії більше 2-3 міс. відзначається поступове визрівання структур атипові гіперплазії або аденокарциноми, зниження ступеня дисплазії - епітелій залоз поступово атрофується, залози стають дрібними, поодинокими, аж до повної атрофії, в стромі виявляються виражена децідуоподобная трансформація. Зміни при лікувальному патоморфозі наростають зі збільшенням терміну лікування і сумарною дози отриманого препарату.

Можна виділити чотири ступені лікувального патоморфозу гіперплазії ендометрія при гормональному лікуванні.

I ступінь лікувального патоморфозу - з'являються початкові зміни, що свідчать про гормональному впливі, у вигляді ознак секреторної активності клітин, еозінофільноклеточной метаплазії, визрівання структур атипові залозистої гіперплазії і аденокарциноми. Можуть бути невеликі осередки децідуалізаціі цитогенной строми.

II ступінь лікувального патоморфозу - зазначається збереження структур атипові залозистої гіперплазії або раку з наявністю в них ознак гормонального впливу і визрівання. Поряд з цими структурами приблизно в рівному співвідношенні виявляються ділянки децідуоподобного метаморфоза строми і атрофії залоз.

III ступінь лікувального патоморфозу - виявляються лише поодинокі осередки атипові залозистої гіперплазії з пониженням ступеня дисплазії або без неї, нерідко з вираженою еозинофільної або морулоподобной метаплазией, великі ділянки з децідуоподобним метаморфозом строми і атрофією епітелію залоз.

IV ступінь лікувального патоморфозу - виражена атрофія епітелію нечисленних залоз і децідуоподобная реакція і / або фіброз цитогенной строми, відсутність резидуальних вогнищ атипової гіперплазії або аденокарциноми ендометрія.

Гіперпластичні зміни після лікування (зокрема, при наявності секреторної трансформації) необхідно диференціювати з різними неопластичними процесами, особливо з секреторним варіантом ендометріоїдної аденокарциноми.

Ключовий рисою, що дозволяє відрізнити зміни при лікувальному впливі від секреторного підтипу ендометріоїдної аденокарциноми, є відсутність децідуоподобной трансформації строми в останній, а також формування пухлиною солідних і кріброзние структур. Однак, якщо з-скоб проводиться відразу після початку терапії, децідуоподобная трансформація строми може бути відсутнім.

Наявність вакуолей в цитоплазмі також може бути ознакою муцинозной аденокарциноми. Однак на відміну від муцинозной раку, при якому вакуолі створюють картину пінистої цитоплазми, вакуолі при лікувальному патоморфозі атипові гіперплазії ендометрія великі, світлі, порожні і містять не муцин, а глікоген, тому в диференціальної діагностики корисно використовувати гістохімічним забарвлення на муцин.

Також необхідно проводити диференційний діагноз з світлоклітинну аденокарциномой, відмінними рисами якої є виражена ядерна атипія, формування солідних структур і наявність клітин типу «капелюшків цвяхів».

У частині випадків доводиться диференціювати секреторну трансформацію з нормальним ендометрієм фази секреції. Секреторна трансформація зустрічається вкрай рідко і відрізняється більш складною структурною організацією залоз, ділянками атипии, наявністю структур, відповідних фазі проліферації. Необхідно також звертати увагу на клінічні дані, т. К. Збіг морфологічної картини ендометрія з фазами менструального циклу по датах для неопластического процесу нехарактерно.