Гіперосмолярна кома причини, симптоми, діагностика, лікування

Гіперосмолярна кома найчастіше діагностується у пацієнтів старше 50 років, які страждають від цукрового діабету легкої або середньою мірою, легко компенсується дієтою і спеціальними препаратами. Розвивається на тлі дегрідратаціі організму в результаті прийому діуретиків, захворювань судин мозку і нирок. Смертність від гиперосмолярной коми досягає рівня 30%.

Гіперосмолярна кома, причини якої пов'язані з рівнем глюкози, є ускладненням цукрового діабету і виникає в результаті різкого підвищення цукру в крові (більше 55,5 ммоль / л) в поєднанні з гиперосмолярностью і відсутністю ацетону в крові.

Причинами такого явища можуть бути:

різка дегідратація в результаті сильної блювоти, діареї, опіку або при тривалому лікуванні за допомогою використання сечогінних медичних препаратів;
недостатність або повна відсутність інсуліну, як ендогенного, так і екзогенного (причиною такого явища може бути відсутність інсулінотерапії або неправильна схема лікування);
підвищена потреба в інсуліні, яка може виникнути в результаті грубих порушень режиму харчування, введення концентрованих препаратів глюкози, розвитку інфекційного захворювання (особливо це стосується пневмонії і інфекційних уражень сечовивідних шляхів), після операцій, травм, прийому лікарських препаратів, які мають властивості антагоністів інсуліну ( зокрема, глюкокорстікоідов і препаратів статевих гормонів).

На жаль, механізм розвитку даного патологічного стану до кінця не вивчений. Вважається, що на розвиток цього ускладнення впливає блокада нирками виділення глюкози, а також підвищене надходження даної речовини в організм і вироблення його печінкою. При цьому пригнічується вироблення інсуліну, а також блокування утилізації глюкози периферичними тканинами. Це все поєднується з дегідратацією організму.

Крім цього, вважається, що присутність в організмі людини ендогенного (що утворився всередині організму) інсуліну перешкоджає таким процесам, як ліполіз (розщеплення жирів) і кетогенез (утворення статевих клітин). Однак цього інсуліну недостатньо, щоб придушити то кількість глюкози, яке виробляється печінку. Тому необхідне введення екзогенного інсуліну.

При різкій втраті рідини в великих кількостях знижується ОЦК (об'єм циркулюючої крові), що призводить до згущення крові і підвищення осмолярності. Відбувається це саме за рахунок збільшення концентрації глюкози, іонів калію і натрію.

Розвивається гіперосмолярна кома, симптоми якої з'являються заздалегідь, протягом декількох днів або тижнів. При цьому у пацієнта наростають ознаки, які характерні для декомпенсованого цукрового діабету (рівень цукру неможливо відрегулювати лікарськими препаратами):

поліурія (збільшене утворення сечі);
підвищена спрага;
підвищена сухість шкіри, слизових оболонок;
різке схуднення;
постійна слабкість;
наслідком дегідратації є загальне погіршення самопочуття: зниження тонусу шкірних покривів, очних яблук, артеріального тиску, температури.

неврологічна симптоматика

Крім цього, симптоми можуть спостерігатися і зі сторони нервової системи:

галюцинації;
геміпарези (ослаблення довільних рухів);
порушення мови, вона ставиться невиразною;
постійні судоми;
арефлексія (відсутність рефлексів, одного або декількох) або гіперлефксія (підвищення рефлексів);
напруга м'язів;
порушення свідомості.

Симптоми з'являються за кілька днів до того, як почне розвиватися гіперосмолярна кома у дітей або дорослих пацієнтів.

можливі ускладнення

При несвоєчасній допомозі можливий розвиток ускладнень. Частими є:

епілептичні припадки, які можуть супроводжуватися посмикуваннями століття, особи (дані прояви можуть бути непомітними для оточуючих);
тромбоз глибоких вен;
панкреатит (запалення підшлункової залози);
ниркова недостатність.

Зміни відбуваються і в шлунково-кишковому тракті, які проявляються блювотою, здуттям, болями в животі, порушеннями перистальтики кишечника (іноді спостерігається кишкова непрохідність), однак вони можуть бути практично непомітними.

Також спостерігаються вестибулярні порушення.

діагностика

Крім цього, відсутній запах ацетону в повітрі, що видихається пацієнтом повітрі і кетоацидозу (порушення вуглеводного обміну), які різко виражені гіпероглікеміей і осмолярностью крові. У пацієнта присутній неврологічна симптоматика, зокрема, патологічний симптом Бабинського (стопи розгинальний рефлекс), підвищений м'язовий тонус, двосторонній ністагм (мимовільні коливальні рухи очей).

Серед інших обстежень виділяються:

ультразвукове та рентгенологічне дослідження підшлункової залози;
електрокардіографія;
визначення рівня глюкози в крові.

Особливе значення має диференціальна діагностика. Це пов'язано з тим, що гіперсмолярная кома може бути результатом не тільки цукрового діабету, але і печінково-ниркової недостатності за умови прийому тіазидового діуретиків.

Якщо діагностовано гіперосмолярна кома, невідкладна допомога полягає в усунення дегидротации, гіповолемії і відновлення осмолярності плазми.

Для боротьби з гідратацією організму використовується гіпотонічний розчин натрію хлориду. Вводиться від 6 до 10 л на добу. При необхідності кількість розчину збільшується. Протягом двох годин після настання патологічного стану потрібно ввести 2 л розчину натрію хлориду внутрішньовенно, після чого введення проходить крапельним шляхом зі швидкістю 1 л / год. Дані заходи вживаються аж до нормалізації осмолярності крові і тиску в венозних судинах. Ознакою усунення дегідратації є поява свідомості хворого.

Якщо діагностовано гіперосмолярна кома, лікування вимагає зменшення гіпероглікеміі. З цією метою внутрішньом'язово і внутрішньовенно вводитися інсулін. При цьому потрібно проводити суворий контроль концентрації цукру в крові. Перша доза становить 50 ОД, яка ділиться навпіл і уводиться в організм різними способами. У разі наявності гіпотонії метод введення тільки внутрішньовенно. Далі інсулін вводиться в такій же кількості крапельним способом внутрішньовенно і внутрішньом'язово. Дані заходи проводяться до досягнення рівня глікемії 14 ммоль / л.

Схема введення інсуліну може бути й інший:

одноразово 20 ОД внутрішньом'язово;
5-8 ОД кожні 60 хвилин.

У тому випадку, якщо рівень цукру знизився до рівня 13,88 ммоль / л, гіпотонічний розчин натрію хлориду необхідно замінити розчином глюкози.

Під час лікування гиперосмолярной коми необхідний постійний контроль кількості калію крові, оскільки для виведення з патологічного стану потрібне введення калію хлориду.

З метою профілактики набряку мозку в результаті гіпоксії пацієнтам внутрішньовенно вводиться розчин глутамінової кислоти в кількості 50 мл. Також потрібно прийом гепарину, оскільки ризик розвитку тромбозу різко зростає. При цьому потрібно контроль згортання крові.

Як правило, гіперосмолярна кома розвивається у пацієнтів з легким або середнім стадією цукрового діабету, тому можна сміливо стверджувати, що організм добре сприймає інсулін. Тому рекомендується вводити саме малі дози препарату.

Профілатіка ускладнень

У профілактиці потребує і серцево-судинна система, а саме, попередження серцево-судинної недостатності. Із цією метою використовуються "Кордіамін", "Строфантин", "Коргликон". При зниженому тиску, яке знаходиться на постійному рівні, рекомендується введення розчину Докса, а також внутрішньовенне введення плазми, гемодез, людського альбуміну і цільної крові.

Будьте напоготові.

При наявності у вас діагнозу цукровий діабет, необхідно постійно проходити обстеження у ендокринолога і виконувати всі його розпорядження, зокрема, контролювати рівень цукру в крові. Це дозволить уникнути ускладнень захворювання.